Stop tryksår i Region Syddanmark Sønderborg Kommune ”I sikre hænder” Projektleder Hanne Miang Den 27. oktober 2016 Kl. 14.15-14.45

Frederiksberg Kommune I sikre hænder Frederiksberg Kommune Thisted Kommune Viborg Kommune Lolland Kommune Sønderborg Kommune

Organisation/ledelse Kommunikation Kliniske interventioner Patientsikkerhedsrunder Efterspørge og dele data åbent Fjerne barrierer for implementering Sætte patientsikkerhed på dagsorden Kommunikation Sikker mundtlig kommunikation/ISBAR Skriv ned og læs op Kliniske interventioner Tryksårspakken Faldpakken Medicinpakken Infektionspakken Kapacitets opbygning Forbedringsmodellen Datahåndtering Patient og pårørende Empowerment af patient og pårørende Formaliseret feedback fra patient og pårørende Indrapportering af UTH fra patient og pårørende Ingen eller 300 dage mellem nyopstået tryksår Reduktion af fald med 50 % Ingen eller 300 dage mellem skadevoldende medicineringsfejl Ingen eller mindst 300 dage mellem nyerhververet urinsvejsinfektion og lungebetændelse

Tryksårs pakkens elementer Hjemmeplejen: Ikke oppegående borgere Kørestolsbrugere Borgere som modtager hjælp til personlig pleje Plejecentre Alle beboere

Borgere i tryksårsrisiko Risiko Vurdering Lav Risiko Middel Risiko Høj Risiko Bradenscore 19-23 12-18 6-11 Tryksår Kat. 1-2 Kat. 3-4

Borgere i tryksårsrisiko

Målinger

Antal trykspor/tryksår hjemmeplejen/sygeplejen? Baseline Ud af 66 borgere havde 36 borgere trykspor/tryksår

Får de risiko truede foretaget HUSK dagligt?

Justeringer af arbejdsgange - Lettere adgang til hjælpemidler – oprettelse af akutnummer. - ISBAR i relation til bestilling af trykforebyggende hjælpemidler. Hjælpemidler - Hjemmesygeplejen har mulighed for at levere midlertidige akutte hjælpemidler – AKUT kit - Ernæringsassistenter eller økonomaer inddrages i tilrettelæggelsen af planer ved de småt spisende - Undervisning af hjemmeplejegruppen i kost supplering Ernæring - Sygeplejerskerne ernæringsscreeninger indenfor 3 dage. Undervisning i korrekt fodtøj – udvikling af lommekort Fodtøj

Lommekort, tjeklister og pjecer

Fejring af milepæle Kampagner: Tryksårsdagen og fodens dag

Borgere og pårørende – Den gode patienthistorie Distrikt Fjord Ida skulle egentlig hjem for at dø, men hun og hjemmeplejen, som deltager i projekt I sikre hænder, ville det anderledes Broager Plejecenter: I tre år var 89-årige Helga Weinkaus ikke i stand til at gå, men så satte hun et mål sammen med sundhedspersonalet : Hun ville gå igen.

Forbedringsledelse Elementer i forbedringsledelse: Sætte patientsikkerhed på dagsordenen Lytte til og involvere patienter og pårørende Træffe beslutninger på baggrund af data (ikke på tro og fornemmelser) Være synlig i frontlinjen og lytte til medarbejderne Praktisere åbenhed og gennemsigtighed

Forventelige antal enheder 25 (10 plejecentre og 15 hjemmeplejegrupper)

Plejecentre

Hjemmepleje/sygepleje