PPROM – Hvornår skal vi sætte fødslen i gang Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

PPROM Kan ppmed udsættes til 37 uger + 0 ? – PPROMEXIL-1 og -2 trials + metaanalyse – PPROMT trial Kan kvinderne kontrolleres ambulant ? Hvilken kontrol ? Langtidseffekt af let præmaturitet ? Konklusioner Ny Sandbjerggruppe / multicenterundersøgelse ? Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

PPROMEXIL trials van der Ham DP et al. Management of late-preterm premature rupture of membranes: the PPROMEXIL-2 trial. Am J Obstet Gynecol 2012; 207: 276.e1-10 PPROMEXIL-1: – Pga færre sepsistilfælde end forventet, blev materialet udvidet – med… PPROMEXIL-2: (ca 20 % PPROM før GA 34+0) I øvrigt stort set samme metode som i PPROMT studiet Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

Konklusioner af meta-analyserne Ingen sikker øget risiko for sepsis ved at udskyde ppmed til GA 37 uger + 0, men lidt flere med RDS, sepsis og sectio i afventende gruppe i de to største undersøgelser (PROMEXIL 1 og 2 = 56 % af de inkluderede). Antal lidt for lille til endelige konklusioner Ingen sikker øget risiko for RDS ved aktive behandling Behov for en større undersøgelse Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

PPROMT trial Morris JM et al. Immediate delivery compared with expectant management after preterm pre-labour rupture of the membranes close to term (PPROMT trial): a randomised controlledtrial. Lancet 2015 Nov 9. pii: S (15) doi: /S (15) [Epub ahead of print Sample size 1812 mhp at kunne påvise en reduktion af neonatal sepsis fra 5 % til 2,5 % ved tidlig ppmed. Randomisering ved 34 uger + 0 uanset tidspunkt for PPROM. GBS i vagina: ikke eksklusion !! Efter randomisering Ppmed nu, eller ppmed ved 37uger + 0 Behandling iht lokale guidelines (75 % indlagt, CTG og blodprøver ikke defineret) Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

Trial Profile 5393 kunne muligvis deltage vurderede – 1839 randomiserede Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

PPROM Materiale 65 centre 11 lande(Australien, New Zealand, Argentina, Sydafrika, Brasilien, UK, Norge, Egypten, Uruguay, Polen og Rumænien) Periode: (NB næsten 10 år) Randomisering ved uge Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

Timer fra randomisering til fødsel (1 uge = 168 timer ) Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

PPROMT trial (22/21 % PPROM < 34 uger) Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

PPROMT trial – outcome Neonatal sepsis: 2 vs 3 %, RR 0,8(0,5-1,3) RDS: 8 vs 5 %, RR1,6 (1,1-2,3) og medfølgende ventilation 12 vs 9%, RR 1,4(1,0-1,8) Indlæggelse: 4 vs 2 dage (NICU) og 6 vs 4 dage (hospital) Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

Indgreb og GA ved fødslen Expectant management: 60 % spontane fødsler og færre ppmed og sectio Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

Positiv vag-podning og (mistænkt) neonatal sepsis Expectant management: ikke signifikant flere med sepsis, hvis positiv dyrkning (”any culture”) eller GBS (p=0,26 / 0,25) Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

Yderligere oplysninger Afventende behandling: 668/912 var indlagt (75%) Døde: – Afventende: N=3 (SIDS, malfomation, ? – Aktive: N=3 (SIDS, malformation, choreoamnionitis) Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

PPROM behandling Kontrolregime ? – Intet RCT belyser dette Er indlæggelse nødvendigt ? Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

PPROM – ambulant behandling Perinatal mortalitet uændret Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

PPROM – ambulant behandling Neonatal infektionsrisiko uændret (3/28 vs 5/27) Choreoamnionitis uændret (11/59 vs 14/57) Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

PPROM ambulant behandling Færre (ikke signifikant) sectio (4/59 vs 15/57 – RR:0,28(0,07-1,15)) Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

School performance at age 7 years in late preterm and early term birth: a cohort study. Chan E, Quigley MA Chan EQuigley MA Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed Nov;99(6):F doi: /archdischild Epub 2014 Jun 25. Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

Hvad betyder let præmaturitet ? Et eksempel på en skoleundersøgelse, som viser cognitiv påvirkning af let præmaturitet “Late preterm and, to a lesser extent, early term delivery is associated with an increased risk of poorer school performance at 7 years” Chan E et al. School performance at age 7 years in late preterm and early termbirth: a cohort study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed Nov;99(6):F doi: /archdischild Epub 2014 Jun 25. Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

Late preterm og skoleundersøgelse ved 7 år Final sample = 6025 (Inklusion ved alder 9 mdr: født og boende i England 8.382, kendt GA (23-42 uger) 7.872) Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

Let præmaturitet- Performance ved 7 års alderen under det forventede, renset for sociale og etniske faktorer, IUGR m.v. - I forhold til GA 40 uger <32 uger: RR 1,78 (1,24-2,54) uger: RR 1,71 (1,15-2,54) uger: RR 1,36 (1,09-1,68) (95 % CI) Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

Konklusioner (1) Ppmed kan udsættes til uge 37+0 ved PPROM uden risiko for neonatal sepsis og med nedsættelse af risiko for RDS Let præmaturitet øger muligvis risikoen for let nedsat performance ved 7 års- alderen Ambulant behandling mulig, men tal for små til at dokumentere, at det er ufarligt Kontrol og behandling ved PPROM er stort set udokumenteret (ambulant behandling ?, CTG ? infektions-tal ? hyppighed af denne kontrol ?) Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

Konklusioner (2) Sandbjerggruppe bør se på, om guidelines skal ændres, eller om… Basis for multicenterus. – NB Det tog 10 år med PROMT studiet baseret på sepsis-ændring fra 5 til 2½ % - og den faktiske sepsis-frekvens var 3 vs 2 %, så en halvering ville være fra 3 til 1½ % Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

TAK Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

PROMEXIL GA ved PPROM og ved randomisering Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

Neonatalt outcome Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

Neonatal outcome Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

Maternal outcome Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016