Læringssæt om temarapporten: Behandling med insulin - identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Behandling med insulin December 2014

Hvorfor er patientsikkerhed vigtigt? Sikkerhed har stor betydning for den enkelte patient – nogle gange livsvigtig Sikkerhed har stor betydning for personalet oplevelse af arbejdet Fejl er dyrt for samfundet Behandling med insulin

Målet med læringssættet Målet med læringssættet er at: skabe dialog om hændelser og forbedringsmuligheder blandt personale, som er involveret i insulinbehandling få styrket patientsikkerhedskulturen Behandling med insulin

Udfordringer i medicineringsprocessen Både for sygehussektoren og den primære plejesektor er der hyppigst problemer i administrationstrinnet.  Hvor har du den største udfordring i forhold til administrationen af insulin? Behandling med insulin

De hyppigste problemer i medicineringsprocessen er kategoriseret til at være: at der er givet forkert dosis insulin at insulin ikke er givet At der er givet et forkert insulinpræparat.  Har I samme de samme problemer? Behandling med insulin

Årsager til at der sker fejl i insulinhåndteringen Både for hændelserne fra den primære plejesektor og sygehussektoren deler årsager og forslag til forebyggelse sig i to hovedoverskrifter: Processerne omkring insulinbehandlingen Kompetencer og ressourcer.  Kender du hele medicineringsproces?  Tror du, at alle involverede i processen har samme opfattelse af proces og ansvarsfordelingen?  Føler du dig fagligt klædt på til at håndtere insulin? Behandling med insulin

En borger har fået Lantus ® og Novo Rapid ® ved hjemmebesøg. Efterfølgende bliver hun ukontaktbar og ægtemanden ringer 112. Der bliver målte et blodsukker på 1,3 mmol/l. Det viser sig, at plejeassistenten havde givet insulin efter et forældet skema. En patient kom hjem uden Lantus ® efter indlæggelse. Han skulle have Lantus ® som pn, hvis blodsukker blev for højt. Plejepersonalet får ikke besked om, hvor meget insulin de skal give ham ved forhøjet blodsukker. Der manglede desuden recept på medicinen. Behandling med insulin

Kommunikation omkring insulinbehandlingen Hændelserne peger på, at ændringer i behandling eller flytning af patient, udfordrer kommunikationsprocesserne. Ofte er manglende eller ufuldstændig information årsag til hændelserne.  Hvordan foregår kommunikationen omkring patienternes behandling hos jer?  Hvad kan I gøre for at forbedre kommunikationen? Behandling med insulin

Kommunikation i sektor- og afdelingsovergange Sektor- og afdelingsovergange er en stor udfordring med mange procesveje og personer involveret. Denne kompleksitet i hverdagen har gjort, at patientsikkerheden er begyndt at vende fokus mod ’ikke tekniske færdigheder’, som fx kommunikation og teamwork, der understøtter de tekniske og medicinske færdigheder og adresserer fejl knyttet til de menneskelige faktorer.  Ville samarbejde på tværs af sektor eller afdelinger afhjælpe nogle af jeres problemer med medicinhåndteringen?  Hvordan kunne samarbejdet foregå? Behandling med insulin

Ved vagtskifte får nattevagt at vide, at en patient har højt blodsukker. Patienten fremstår som konfus og har drukket meget i aftenvagten. Aftenvagten, der giver rapporten, har ikke skrevet tidspunkt for blodsukkermålingen ned, eller handlet på den høje blodsukkerniveau. En borger skal have morgeninsulin. Der ligger både Insulatard ® (middelhurtigt indsættende insulin) og Novo Mix ® (hurtigt indsættende insulin) i borgerens taske, og der gives ved en fejl Insulatard ® til morgen. Behandling med insulin

Kompetence og ressourcer Der er i rapporterne flere eksempler på manglende opmærksomhed på blodsukker og administration af den forkerte insulin.  Har du kendskab til de forskellige insulintyper, betydningen af en blodsukkerværdi og viden om behandlingen af hypoglykæmi?  Hvad kunne I gøre, for at sikre at denne type af hændelser minimeres? Behandling med insulin

Patientombuddets læringsenhed "Et menneske burde aldrig skamme sig over, at han har taget fejl. Det er jo blot med andre ord at sige, at man er klogere i dag end i går.” Jonathan Swift Rapporten kan finder under publikationer på: Behandling med insulin

Ekstramateriale

Risikosituationer Behandling med insulin  Har I samme udfordringer i ordinationen?  Hvad kan I gøre for at nedsætte risikoen for UTH her? Ordination Videregivelse af information om ændring i ordination interne /over sektor Navneforvekslinger Forveksling af rækker/linjer i det elektroniske ordinationssystem

Risikosituationer Behandling med insulin  Har I samme udfordringer i dispenseringen?  Hvad kan I gøre for at nedsætte risikoen for UTH her? Dispensering Monitorering af blodsukker Opblanding af infusionsinsulin

Risikosituationer Behandling med insulin  Har I samme udfordringer i dispenseringen?  Hvad kan I gøre for at nedsætte risikoen for UTH her? Administration Videregivelse af information om administration Ændring af insulinbehandling pga. operation/undersøgelse Infusion af insulin Anvendelsen af flere typer af insulin til samme patient Insulin, som ikke længere er ordineret, fjernes ikke fra patientens aktuelle medicin