MTV af Demens: Teknologi Udredning (I), lægemiddelbehandling (II) og pårørendeinterventioner (III) Gunhild Waldemar, professor, dr.med. Rigshospitalet og Nationalt Videnscenter for Demens Monitorering og MTV

Metoder 1. Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU) ”Demensjukdomar – en systematisk litteraturoversikt” omfatter litteratursøgning til 2004 Hæfte med konklusioner er publiceret i Marts 2006, endelig rapport i juni Supplerende litteratursøgning Relevante studier af høj kvalitet er indsat i evidenstabeller, som skal læses sammen med de tilsvarende tabeller i SBUs rapport Monitorering og MTV

Teknologi I: Udredning Arbejdsgruppe: Finn Rønholt Hansen Lotte Nylandsted Krogh Alex Kørner Vibeke Andrée Larsen Jette Stokholm Gunhild Waldemar Monitorering og MTV

Udredning: MTV spørgsmål 1. Hvilke muligheder og begrænsninger er der ved de kliniske kriterier for Alzheimers sygdom, vaskulær demens, frontotemporal demens og demens med Lewy body? 2. Hvilke muligheder og begrænsninger er der ved de diagnostiske metoder i den samlede udredning af patienter med kognitiv svækkelse, mistanke om demens eller demens? 3. Hvilke fordele og ulemper er der ved genetisk testning af raske personer? 4. Hvilken rolle bør de diagnostiske metoder have i et samlet udredningsforløb? Monitorering og MTV

Metoder 1. SBU 2. Supplerende litteratursøgning Søgestrategi: se bilag 3. EFNS dementia guideline 2007 (diagnoseafsnittet) 1 4. NICE dementia guideline 2007 (diagnoseafsnittet) 2 1) Waldemar et al. EJN 2007;14:e1-e26 2) Monitorering og MTV

Kliniske kriterier Monitorering og MTV SygdomKriterierSensitivitetSpecificitet Alzheimers sygdom * NINCDS-ADRDA (1984) og DSM IV ca. 81%ca. 70% Demens med Lewy Bodies McKhan 1999ca. 50%80-100% Frontotemporal demens Neary, McKhanForeligger ikke Vaskulær demens NINDS-AIREN20-50%ca % * obs. nye kriterier Dubois et al Lancet

Diagnostiske metoder  Anamnese  Objektiv lægeundersøgelse  Undersøgelse af kognitive funktioner  Undersøgelse af neuropsykiatriske symptomer  Vurdering af almindelig dagligdags livsførelse  Vurdering af pårørende belastning  Laboratorieprøver  Billeddiagnostik  Lumbalpunktur  EEG  Biopsi Monitorering og MTV

Billeddiagnostik CT og MR  Vigtig mhp udelukkelse af kirurgisk behandlelige tilstande  Men anvendes nu i diagnostikken af degenerative og vaskulære sygdomme  Stærk evidens for at bestemmelse af mediallaps atrofi på (CT eller) MR bidrager til diagnosen af Alzheimers sygdom  Forandringer på MR kan være diagnostiske for en række demenssygdomme  Asymmetrisk svær fokal atrofi (FTD; PCA)  Cerebrovaskulære forandringer, vurdering af omfang og lokalisation i forhold til kliniske symptomer  Huntingtons sygdom, Corticobasal degeneration, Creutzfeldt Jakobs sygdom, mfl. Monitorering og MTV

PET og SPECT  Moderat evidens for at måling af metabolisme (PET) og blodgennemstrømning (SPECT) bidrager til differentieringen af demenssygdomme  SPECT – DAT dopamin transporter: Parkinson plus sygdomme og Lewy Body demens  PIB PET amyloid i hjernen – klinisk erfaring savnes Monitorering og MTV

Lumbalpunktur  Mistanke om særlige sygdomme  Alzheimers sygdom: Stærk evidens for at tau, phospho-tau og beta-amyloid bidrager til diagnosen Monitorering og MTV

Genetisk testning Genetiske risikofaktorer f.eks. Apolipoprotein E genotype for Alzheimers sygdom Bidrager ikke til diagnosen, kan ikke anvendes i udredningen Bør ikke anvendes til risikovurdering hos raske. Monitorering og MTV

Genetisk testning Muligheder for genetisk testning af person med demens Huntingtons sygdom, visse arvelige form af Alzheimers sygdom, frontotemporal demens eller vaskulær demens, visse andre sjældne arvelige sygdomme Genetisk testning af raske familiemedlemmer Etisk regelsæt for Huntingtons sygdom følges Børn testes ikke Forudsætter erfaring med genetisk rådgivning og med sent debuterende neurologiske sygdomme Udredning af af diagnostisk uafklaret mulig arvelig demenssygdom Kompleks opgave Monitorering og MTV

Diagnostiske metoders rolle i samlet udredningsforløb Formål med udredningen 1. at finde frem til årsagen til symptomerne (en diagnose) 2. at kortlægge omfanget af symptomer og konsekvenserne for patientens funktionsevne 3. at identificere eventuel komorbiditet 4. at undersøge pårørendes eventuelle belastning Monitorering og MTV

Flowdiagram Monitorering og MTV Anamnese Somatisk lægeundersøgelse Undersøgelse af kognitive og psykiske funktioner Check af medicin og evt. medicinsk sygdom Behandling af evt. andre somatiske eller psykiatriske sygdomme Tvivl om kognitiv dysfunktion Kognitiv dysfunktion Diagnose: klassifikation af årsag til og sværhedsgrad af demens Tvivl om kognitiv dysfunktion eller demens Ingen kognitiv dysfunktion AfslutningOpfølgning og revurdering Behandling og opfølgning Neuropsykologisk undersøgelse Supplerende parakliniske undersøgelser (f.ex. lumbalpunktur, PET, SPECT eller MR) Tværfaglig konference

Teknologi II: Lægemiddelbehandling Arbejdsgruppe: Stig Ejdrup Andersen Anette Lolk Susanne van der Mark Karsten Vestergaard Monitorering og MTV

Lægemiddelbehandling: MTV spørgsmål 1. Hvad er effekten af kolinesterasehæmmere og memantin ved behandling af demens og mild cognitive impairment? 2. Hvad er effekten af anden farmakologisk behandling af demens og mild cognitive impairment? 3. Hvad er effekten af psykofarmaka ved behandling af psykiatriske symptomer og adfærdsforstyrrelser ved demens? Monitorering og MTV

Lægemiddelbehandling: Metoder 1. SBU 2. Supplerende litteratursøgning samt for MCI (søgestrategi: se bilag) Monitorering og MTV

Lægemiddelbehandling: Kolinesterasehammere ved Alzheimers sygdom 1. Let til moderat Alzheimer: Kolinesterasehæmmere har en klinisk relevant effekt på global funtion og kognitive funktioner 2. Svær Alzheimer: Effekten ikke entydig Monitorering og MTV

Lægemiddelbehandling: Memantin ved Alzheimers sygdom 1. Let Alzheimer: begrænset, men ikke kliniske relevant effekt, på global funktion og kognitive funktioner 2. Moderat til svær Alzheimer: memantin har en klinisk relevant effekt på global funktion og ADL, også hos patienter der er i behandling med kolinesterasehæmmere Monitorering og MTV

Lægemiddelbehandling: Andre sygdomme 1. Vaskulær demens: Kolinesterasehæmmere og memantin har ingen klinisk relevant effekt 2. Demens med Lewy Bodies og Parkinsons sygdom med demens: Klinisk relevant effekt af rivastigmin. Effekt af kolinesterasehæmmere generelt er uafklaret 3. Andre sygdomme Ingen muligheder for behandling Monitorering og MTV

Lægemiddelbehandling: MCI Kolinesterasehæmmere og memantin har ingen klinisk relevant effekt på kognitiv funktion eller på risiko for udvikling til demens Monitorering og MTV

Lægemiddelbehandling: Anden farmakologisk behandling Ingen klinisk relevant eller statistisk signifikant effekt på følgende ved Alzheimers sygdom: 1. Gingko Biloba 2. E vitamin 3. NSAID 4. Østrogen 5. Statiner Monitorering og MTV

Lægemiddelbehandling: Psykofarmaka Antipsykotika til psykotiske symptomer og adfærdsforstyrrelser: Generations antipsykotika er uhensigtsmæssige 2. Effekten af 2. Generations antispykotika er dårligt dokumenteret 3. Bivirkningerne medfører at den samlede værdi af antipsykotiks behandling er tvivlsom 4. Effekten af antiepileptika er uafklaret Monitorering og MTV

Lægemiddelbehandling: Psykofarmaka Antidepressivae Effekten af SSRI på depressive symptomer er dårligt dokumenteret, men enkelte undersøgelser peger på en effekt Monitorering og MTV

Lægemiddelbehandling: Kolinesterasehammere og memantin 1. SBU 2. Supplerende litteratursøgning samt for MCI (søgestrategi: se bilag) Monitorering og MTV

Teknologi III: Pårørendeinterventioner Arbejdsgruppe: Dorthe V. Buss Ane Eckermann Britta Bjerrum Mortensen Monitorering og MTV

Pårørendeinterventioner: MTV spørgsmål 1. Hvilken effekt har pårørendeinterventioner? Monitorering og MTV

Pårørendeinterventioner: Metoder Selvstændig komplet litteratursøgning 4 systematiske reviews 3 meta-analyser 5 kvalitative undersøgelser Monitorering og MTV

Metoder  Individuel/ gruppebaseret  Kursus/skoler  Mulitidimensionelle  Teknologiske Monitorering og MTV

Kvantitative undersøgelser af effekt  Gruppebaseret intervention reducerer pårørendes depressive symptomer  Der er behov for bedre studier som er metodologisk veltilrettelagte  Evidensen spinkel Monitorering og MTV

Kvalitative undersøgelser af effekt  Problemløsning i grupper inspirerer deltagerne til at løse svære problemer  Uddannelse og støtte igangsætter en læringsproces hos pårørende  Rådgivning og kurser giver mere selvværd og inspiration til at løse sociale relationer. Monitorering og MTV

Fremtidsperspektiver Flere vil henvende sig med lette symptomer – og her er udredningen mere vanskelig Nye metoder til tidlig diagnostik:  PIB-PET-skanning af amyloid i hjernen  spinalvæske-markører Nye former for lægemiddelbehandling (sygdomsmodificerende behandlinger, ”vacciner”), som forudsætter præcis diagnosticering og opfølgning med MR- skanning og lumbalpunktur Monitorering og MTV