Demens for den praktiserende læge Annette Lolk og Kjeld Andersen 2016.

Præsentationer af emnet: "Demens for den praktiserende læge Annette Lolk og Kjeld Andersen 2016."— Præsentationens transcript:

1 Demens for den praktiserende læge Annette Lolk og Kjeld Andersen 2016

2 Antal demente patienter Prævalens – Ca. 85.000 Incidens – Ca. 15.000 pr. år Prognose – År 2030 ca. 130.000 demente patienter

3 Hvorfor stille diagnose? Diagnostisk afklaring – Hvad fejler patienten somatisk - demens? – Hvilken type af demens Behandling – Kurativ – Medikamentel behandling

4 Hvorfor stille diagnose? Oplysning og vejledning af patient og pårørende Støtte til patient og pårørende Iværksættelse af psykosociale støtteforanstaltninger Vejledning og supervision af plejepersonale Specielle problemstillinger – Kørekort – Værgemål

5 Hvornår får egen læge mistanke om demens? Oplysninger fra pårørende Oplysninger fra patienten Oplysninger fra hjemmepleje Diskrepans mellem oplysninger fra patienten og pårørende ”Head turning sign” Patienten sørger ikke for at få kontrolleret andre sygdomme eller få fornyet recepter

6 Oplysninger fra pårørende At patienten er begyndt at huske dårligere At patienten opgiver mere komplicerede opgaver At patienten ikke længere kan finde rundt på ukendte steder At patientens har svært ved at finde ordene At patienten er blevet mere passiv At patienten har ændret sig personlighedsmæssigt

7 Barriere for en tidlig diagnose Ofte klages ikke over kognitive gener Patienten har en velbevaret social facade Tidlige symptomer er ofte uspecifikke Problemer omskrives til somatiske klager Test er ikke tilstrækkeligt sensitive og specifikke Mentalt funktionssvigt er forbundet med skyld og skam Manglende sygdomserkendelse

8 Menneskets intellektuelle funktioner (Kognitive områder) Sprog Opmærksomhed & koncentration Hukommelse Praktiske færdigheder Selverkendelse & sygdomserkendelse Initiativ, planlægning & dømmekraft Stedsans, orienteringsevne & retningssans Kognitive områder

9 Differentialdiagnoser til demens Depression Delir (konfusion) Alkoholmisbrug Lægemiddelpåvirkning Nedsat syn og hørelse Fokale hjernesyndromer Primær dårlig begavelse

10 ICD - 10 kriterier for demens Kognitive symptomer – Svækkelse af hukommelse – Svækkelse af andre kognitive funktioner Bevaret bevidsthedsklarhed i en omfang tilstrækkeligt til at bedømme kognitive symptomer Svækkelse af emotionel kontrol, motivation eller social adfærd – emotionel labilitet – irritabilitet – apati – forgrovet social adfærd Varighed mindst 6 måneder

11 ICD 10 kriterier for demens (fortsat) Let: interferer med normale dagligdags aktiviteter Moderat: kan ikke klare sig uden hjælp fra andre Svær: kontinuerlig pleje og overvågning nødvendig

12 Primære degenerative demenssygdomme Alzheimers sygdom (AD) Frontotemporal demens – Adfærdsvariant af frontotemporal demens – Progressiv ikke flydende afasi – Semantisk demens Demens med Lewy bodies (DLB) Demens ved Parkinsons sygdom (PDD) Kortikobasal degeneration/ Progressive supranuclear palsy (PSP) Prion sygdomme Huntingtons sygdom Motor neuron disease (Amyotrof lateralsclerose (ALS)) Andre

13 Årsager til demens - vaskulære Vasculær demens – Kortical (multi-infarkt, embolier) – Subcortikal (småkarssygdom, lakunære infarkter og/eller hvidsubstansforandringer) – Hypertension, diabetes – CADASIL – Amyloid angiopathy – Hypoxic / hypoperfusion – Blødninger

14 Årsager til demens Infektiøse sygdomme – Creutzfeldt-Jakob, HIV, syphillis, herpes virus, chronic meningitis Hydrodynamiske – Normal pressure / obstructive hydrocephalus Neoplastic incl paraneuplastisk syndrom Autoimmune / inflammatoriske Traumatiske Mangeltilstande f.eks. Tiamin

15 Demensudredning i almenpraksis Sygehistorien med oplysninger fra pårørende – Symptomer, forløb, – medicin, alkohol Objektiv undersøgelse – Almen objektiv undersøgelse – Neurologisk fokale, lateraliserede eller ekstrapyramidale udfald? – Psykiatrisk vurder specielt depression – Kognition MMSE og urskivetest Blodprøver, urinundersøgelse, EKG Henvise til CT scanning af cerebrum Hvis patienten er i et aktivt alkoholmisbrug skal det saneres – den kognitive funktion bedres gradvist i løbet af op til 1 år

16 Henvisning til demensudredning Ptt. med mulig, let eller moderat demens henvises til demensklinik/team efter lokale retningslinjer Ptt. med svær demens eller sværere psykiatriske symptomer eller adfærdsforstyrrelser henvises til gerontopsykiatrisk team med udadgående funktion. Lægemiddelstyrelsen kræver at diagnosen er stillet af en speciallæge i geriatri, neurologi eller psykiatri for at der gives enkelttilskud til antidemensbehandling

17 Udredning af demens i sekundærsektoren Anamnese (patient og pårørende) inkl. medicin og alkohol Somatisk og neurologisk undersøgelse Psykiatrisk undersøgelse Objektivt psykisk incl en kognitiv testning CAMCOG incl MMSE eller ADASCOG(normative data mangler) Laboratorieundersøgelser incl EKG og urinundersøgelse foreligger sædvanligvis CT-scanning af cerebrum foreligger sædvanligvis Neuropsykologisk testning (ikke indiceret hos alle) andre undersøgelser: MR, lumbalpunktur (bl.a. Alzheimer markører: beta-amyloid, total tau og fosfor-tau), SPECT, PET, EEG.

18 Frontotemporal demens Tau Pick Semantisk/Progressiv afasi Tau Karakteristika:Pick: - tab af sociale færdigheder - situationsfornemmelse ↓ - følelsesmæssig affladning - mangelfuld erkendelse Semantisk: - tab af begrebsviden -- navne, begreber, “verden” - autobiografisk viden intakt - ordforråd ↓ -- talen flydende -- udtale/grammatik korrekt Progressiv afasi: - artikulationsbesvær - fonologiske og grammatiske fejl - personlighed uberørt

19 Alzheimers sygdom Aβ Karakteristika: (Korttids-)Hukommelse ↓ Andre kortikale funktioner: - abstraktion - planlægning - sprog - regnefærdighed - apraksi Personlighedsforandring er

20 Lewy Body Demens α αα α α αα α α αα αKarakteristika: Vekslende opmærksomhed Vekslende vågenhed Svækkelse af planlægning/overblik Visuelle hallucinationer Symptomer på parkinsonisme Faldtendens Senere hukommelse ↓ Vrangforestillinger CAVE: antipsykotika REM-søvnsforstyrrelser

21 Slutstadie α αα α α αα α α αα α Aβ Tau AD LBD FTD Svær demens

22 Vaskulær demens MMSE: Mini Mental State Examination Blandet AD+VaD Karakteristika: 1. Kognitive udfald ujævnt fordelt 2. Evidens for fokal hjernelidelse Tidsmæssig relation mellem 1+2: - vaskulær demens: <1(-3) mdr - multi-infarkt: over 3-6 mdr -- i relation til flere iskæmiske episoder episoder Blandet AD+VaD: Gradvis forværring med “episoder” af pludselig forværring

23 Intern og extern atrofi

24 Kliniske retningslinjer Ikke-farmakologiske indsatser Det anbefales, at personer med demens – tilbydes vedligeholdende træning af praktisk funktionsevne – tilbydes aktivitet og fysisk træning – tilbydes individuelt tilpasset faldudredningAt tilbyde personer med demens adgang til dagligbud og dermed aflaste de pårørende – At personer med demens sikres samme adgang til palliative indsatser som personer uden demens National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens, Sundhedsstyrelsen 2013

25 Kliniske retningslinjer Ikke-farmakologiske indsatser Det anbefales, – At anvende hoftebeskyttere til personer med demens og faldtendens i plejebolig – At personer med demens i let til moderat grad tilbydes kognitiv stimulation – At professionelle omsorgsgivere er organiseret i tværfaglige teams – At personer med demens sikres en god ernæringstilstand – At personer med demens sikres en god tand- og mundhygiejne National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens, Sundhedsstyrelsen 2013

26 Behandling med demenslægemidler Farmakologisk behandling af psykiske symptomer og adfærdsændringer (BPSD) (KA)

27 Kliniske retningslinjer Demenslægemidler Det anbefales, – at patienter med Alzheimers sygdom i let til moderat grad tilbydes behandling med en kolinesterasehæmmer Det kan overvejes – at tilbyde behandling med donepezil ved Alzheimers sygdom i svær grad Det kan overvejes – at tilbyde patienter med Alzheimers sygdom i moderat til svær grad behandling med memantin

28 Kolinesterasehæmmere Donepezil (Aricept) – Startdosis 5 mg x 1 dgl. – Anbefalet maks. dosis 10 mg x 1 dgl. Rivastigmin (Exelon) (også indikationen Lewy Body demens og demens ved Parkinsons sygdom) – Startdosis Depotplaster 4,6 mg/døgn – Anbefalet maks. dosis Depotplaster 9,5 mg/døgn eller 13,5 mg/døgn – Alternativt tabeletter med startdosis 1,5 mg x 2 dgl. – Anbefalet maks. dosis 4,5 mg x 2 dgl. (Evt. 6 mg x 2) Galantamin (Reminyl) – Depottabl. Startdosis 8 mg x 1 dgl. Øges til 16 mg efter 4 uger. Anbefalet maks. dosis 24 mg x 1 dg Dosisøgning gradvist hver 4. uge

29 Kolinesterasehæmmere Bivirkninger: diare, kvalme, opkastninger, hovedpine, søvnforstyrrelser, muskelkramper, bradykardi, synkope, sjældent leverpåvirkning og ekstrapyramidale bivirkninger Tilskud: Der skal søges individuelt enkelttilskud, der bevilges når diagnosen er stillet af en speciallæge i psykiatri, neurologi eller geriatri. Tilskuddet gives for 15 mdr. og der skal derfor genansøges (kan være egen læge), hvis patienten skal fortsætte behandlingen Prisen for donepezil er faldet dramatisk efter at patentet er udløbet

30 Hvordan virker kolinesterasehæmmere? – øger indhold af signalstoffet Acetylkolin (Ach) i hjernen – øget indhold af Ach øger kommunikation mellem nerveceller – øger opmærksomhed, koncentration og hukommelse Ach AchE A + ch Celle 1 Celle 2 Kolinesterasehæmmer – hæmmer nedbrydning af acteylkolin i synapsespalten IMPULS

31 Skitseret generel effekt af behandling med kolinesterasehæmmere 123456789123456789 0 5 10 15 20 25 30 Tid(år) Symptomer Diagnose Tab af funktionsevne Adfærdsforstyrrelser Plejehjem Død Mini-Mental State Examination (MMSE) Let demens Let til moderat Svær Frit efter Feldman and Gracon. The Natural History of Alzheimer’s Disease. London: Martin Dunitz, 1996 Fase med stabilitet (6-12 mdr) Fase med fornyet progression Effekt

32 Memantin NMDA (n-methyl-D-aspartat glutamat receptor antagonist Selektiv virkning på receptorer i hjerne og retina. – Memantin (Ebixa) Startdosis 5 mg x 1 dgl. Anbefalet maks. Dosis 20 mg dgl. Dosisøgning med 5 mg pr. uge evt. kun til 10 mg – Der skal søges individuelt enkelttilskud – tilskuddet gives for 15 mdr. og der skal derfor genansøges. Diagnosen skal være stillet af en speciallæge i psykiatri, neurologi eller geriatri. – Bivirkninger: hallucinationer, forvirring, svimmelhed, hovedpine og træthed, hypertoni og cystit. – Patentet er udløbet og prisen faldet meget.

33 Kliniske retningslinjer Demenslægemidler Det kan ikke anbefales – rutinemæssigt at anvende kombinationsbehandling med en kolinesterasehæmmer og memantin til personer med demens for at svække sygdomsprogression m.h.t. kognitive funktioner, praktiske funktionsevne eller global funktion Det anbefales, – at patienter med Lewy body demens i let til moderat grad tilbydes behandling med donepeil. Alternativt kan andre kolinesterasehæmere forsøges

34 Kliniske retningslinjer Demenslægemidler Det anbefales, – at patienter med Parkinsons sygdom med demens i let til moderat grad tilbydes behandling med rivastigmin. Alternativt kan andre kolinesterasehæmmere forsøges Det kan overvejes – at tilbyde behandling med memantin til patienter med Lewy body demens eller Parkinsons sygdom med demens, såfremt kolinesterasehæmmere er forsøgt

35 Kliniske retningslinjer Demenslægemidler Det kan ikke anbefales – at tilbyde behandling med kolinesterasehæmmere eller memantin til personer med kognitiv svækkelse uden demens frontotemporal demens

36 Kliniske retningslinjer Opfølgning Det anbefales, at patienter med diagnosticeret demenssygdom tilbydes en lægelig og kommunal opfølgning med faste aftaler Husk at involvere den kommunale demenskoordinator/konsulent – de har overblikket over kommunens støttetilbud