Selvskade – hvad skal vi gøre? TVÆRSEKTORIEL KONFERENCE OM SAMARBEJDE OM BØRN OG UNGE MED EN PSYKISK SYGDOM Bo Møhl Professor, cand mag & cand psych specialist og supervisor i psykoterapi, specialpsykolog i psykiatri Aalborg Universitet

selvskade Kulturelt accepterede former for selvskade Selvskade som coping / sygelig selvskade –direkte –indirekte

Selvskadende adfærd definition ….en bevidst, socialt uacceptabel adfærd, som medfører fysisk skade og/eller smerte udført uden intention om suicidium, men med det bevidste eller ubevidste formål at opnå intrapsykisk og/eller interpersonel forandring. (baseret på Favazza 1996, Suyemoto & MacDonald 1995, Walsh & Rosen 1988 samt Kahan & Pattison 1983)

Forskellige typer direkte selvskade Cutting50% - 80% (Klonsky 2007) Pille i sår/syre Slag mod sig selv/kradse21% - 44% Brænding f. eks. med cigaret, lighter15% - 36% Bide sig selv Sy i sig selv Skin-picking Sluge genstande (f. eks. glasskår, hårnåle) Frakturer, ”operationer”, åreladning Hoveddunken Trække hår ud (trikotillomani) Indtagelse af overdosis fx paracetamol Omkring 80% bruger flere selvskade metoder

Indirekte selvskade Indirect self-harm occurs when the person’s behaviours result in physical damage to the body in a more ‘roundabout’ Indirect self-harm does not occur immediately but is deferred or a long term result of accumulation SCBS F.eks. misbrug af alkohol & stoffer risikofyldt seksuel aktivitet spiseforstyrrelser ignorere behandling af sygdom bilkørsel i påvirket tilstand eller på uforsvarlig måde tilbøjelighed til at komme i klammeri/slagsmål ludomani powershopping ”workaholic”

Selvskade i den danske befolkning / overblik 1012 spørgeskemabesvarelser hos et repræsentativt udvalg af danskere mellem år (Epinions Danmarkspanel) 11% af har skadet sig selv med vilje mindst én gang i løbet af deres liv –32% blandt 18-25årige –30% blandt 26-30årige –18% blandt de 31-40årige –3% blandt > 40årige 75% af dem, der har skadet sig selv kender andre der skader sig selv, mens blot 25% af dem, der ikke selv skader sig selv kender en, der skader sig selv.

Svensk undersøgelse af selvskade hos unge Zetterqvist et al Blandt 3,060 15–17 årige svenske unge (50.5 % piger) havde 1,088 (35.6 %) haft mindst én episode med selvskade indenfor det seneste år ((56.2 % piger) 205 (6.7 %) opfyldte DSM-5 kriterierne for NSSI diagnose. –Signifikant hyppigere hos piger (11.1 % vs. 2.3 %) OR=5.43 –Signifikant flere rygere og stof brugere (drug users)

forskelle på drenges og pigers direkte selvskade Metoder: Piger - skærer eller kradser sig selv Drenge - slår sig, brænder sig Samples: Piger er overrepræsenterede i klinisk populationer Piger er også overrepræsenterede i undersøgelser af ikke-kliniske populationer, der inkluderer suicidalforsøg under selvskade (f. eks. indtagelse af overdosis paracetamol) Drenge eksternaliserer mens piger internaliserer Er disse forskelle ved at forsvinde?

Selvskade vs. suicidalforsøg Selvskade er ikke det samme som suicidalforsøg – måske tværtimod! ”Local self-destruction is a form of partial suicide to avert total suicide”…” In this sense it represents a victory, even though sometimes a costly one, of the life instinct over the death instinct” (Menninger 1938)

Selvmord hos mennesker, der skader sig selv Blandt mennesker, der skader sig selv, har 55-85% haft mindst ét suicidalforsøg (Stanley et al 1992) Omkring 10% af selvskadere begår selvmord i løbet af år (Stanley et al 2001) Selvskade er den væsentligste prædiktor for selvmordsadfærd: ”NSSI predicts suicide attempts more strongly than other known risk factors including prior suicide attempts” (Asarnow et al., 2011, Guan et al., 2012) Selvmordsforsøg og selvmord optræder, når individet ikke kan bruge selvskade som affektregulering Risikofaktorer er psykiatriske lidelser, stof-/alkoholmisbrug, flere forskellige former for NSSI

Dynamiske faktorer bag suicidalforsøg Isolation og manglende følelse af tilhørsforhold Oplevelse af at være en byrde – ’de andre vil have det bedre uden mig’ Mod til at gennemføre den suicidale handling - Thomas Joiner (2005)

Selvskade & psykopatologi Personlighedsforstyrrelse f. eks. EUP (Stone 2006; Coid, Wilkins et al. 1992, Linehan et al. 2006) Depression (Nixon, Cloutier, Aggawal 2002) bipolar affektiv sindslidelse (Esposito-Smythers et al. 2010) Anorexi, bulimi (Paul, Schroeter, Dahme et al. 2002; Favazza, DeRosear, Contario 1989) Skizofreni (Ferrara, Terrinoni, Williams 2012; Miller, Smith 2008) Angst lidelser & OCD (Nock, Prinstein 2004) PTSD (Pitman 1990) Autisme & ADHD (Abrahams Geschwind 2008) Psykisk udviklingshæmning Lesch-Nyhan, Prader-Willi & Cornnelia de Langes syndrom (Baumeister, Frye 1985)

Ikke-suicidal selvskade (NSSI) - diagnose i DSM A. I det sidste år, har personen, fem dage eller flere, foretaget intentionel selvskade på overfladen af hans eller hendes krop, på en måde der sandsynligvis forårsager blødning, blå mærker eller smerte (fx ved at skære, brænde, stikke, slå eller ved overdreven gnidning), med forventning om, at skaden kun vil føre til let eller moderat fysisk skade (dvs. ingen intention om selvmord). Note: fraværet af selvmordsintention er enten blevet oplyst af personen selv eller kan udledes fra personens gentagende adfærd som personen ved, eller har erfaret, sandsynligvis ikke har døden til følge. Personen foretager den selvskadende adfærd med en eller flere af følgende forventninger: 1.At opnå lindring fra en negativ følelse eller kognitiv tilstand. 2.At løse en interpersonel vanskelighed. 3.At fremkalde en positiv følelsestilstand. –Note: Den ønskede lettelse eller reaktion er oplevet under eller kort efter selvskaden og personen kan udvise adfærdsmønstre, der tyder på en afhængighed af at gentage adfærden. Den intentionelle selvskade er forbundet med mindst en af de følgende: 1.Interpersonelle vanskeligheder eller negative følelser eller tanker, som depressiv sindsstemning, angst, anspændthed, vrede, generel ængstelse eller selvkritik forekommer i perioden umiddelbart før den selvskadende handling. 2.Før handlingen foretages; en periode med optagethed af den intenderede adfærd, der er svær at kontrollere. 3.Tanker omkring selvskade forekommer ofte, selv når de ikke efterkommes. Adfærden er ikke socialt acceptabel (fx som piercinger, tatoveringer eller en del af et religiøst eller kulturelt ritual) og er ikke begrænset til at pille ved en sårskorpe eller at bide negle. Adfærden eller dens konsekvenser forårsager klinisk signifikant ængstelse eller forstyrrelser i interpersonelle, akademiske eller andre vigtige funktionsområder. Adfærden forekommer ikke udelukkende under psykotiske episoder, delirium, stofforgiftning eller stofafvænning. Hos personer med en neurologisk udviklingsforstyrrelse er adfærden ikke en del af et stereotypt mønster af gentagelser. Adfærden er ikke forklaret bedre af en anden psykisk lidelse eller medicinsk lidelse (fx psykotisk lidelse, autisme, intellektuelle handicap, Lasch-Nyhan syndrom, selvskadende stereotype bevægelseslidelser, trikotillomani [trække hår ud], og excoriation [kradse hud af]).

Hvornår starter selvskade? ca 25% starter mellem det 10. og 14. år 27% mellem det 15. og 16. år 38.6% starter mellem det 17. og det 24. år (Whitlock et al. 2006) Stadig flere, der starter som yngre børn

At være ung i det senmoderne samfund ”Vi lever i en tid, hvor det individuelle fylder mere end det kollektive. Når der fra samfundets side bliver større fokus på individer, end hvad de kan sammen, skærper det kravene til den enkelte. De unge lever i et liberalistisk individualistisk mareridt”, Bjørn Holstein Politiken ( ).

At være ung i det senmoderne samfund ”Alle nederlag, fejl og mangler falder direkte tilbage på det enkelte menneske. Det er udelukkende ens egen skyld, hvis man er ulykkelig eller ikke kan følge med” (Rosa, 2014).

Hvorfor så megen stress og mistrivsel blandt moderne unge i et af verdens bedste lande? /1 Opløsning af faste normer og værdier (”kulturel frisætning”) Selviscenesættelse Krav om at præstere Krav om at vælge Krav om fleksibilitet Krav om indre kerne og stabilitet Når det perfekte bliver det nye normale

Hvordan forvaltes stress og krav af den unge? Firkantet sagt kan den unge enten melde sig ind eller ud af det præstationsorienterede samfund: Ind i ”fællesskab”: Skabe identitet ved selviscenesættelse, præstation & refleksion i det sociale spejl (”In the future everybody will be famous for 15 minutes” (Andy Warhol) Udvikling af falsk selv/facade, der dækker over indre usikkerhed, tomhed & skam Ud af ”fællesskab”: Oprør, resignation, mistrivsel selvskade

Social patologi A Honneth (2009) social patologi er udtryk for psyko-social lidelse, der på et givet tidspunkt er blevet så almindelig i en kultur, at det udgør et public health problem Tiden lidelser: Kronisk trætheds syndrom Hysteri Spiseforstyrrelser Selvskade At bruge kroppen

Selvskade som non-specifikt fænomen Lettere selvskade - de ”nye” cuttere: Langt de fleste unge, der skader sig selv, har haft en helt almindelig opvækst, men stiller store krav til sig selv, føler let skam og utilstrækkelighed (basalt lavt selvværd) Sværere selvskade: En gruppe unge, der skader sig selv og har anden selvdestruktiv adfærd, har haft opvækst præget af svære problemer tilknytningsforstyrrelser sexuelt misbrug, omsorgssvigt tab af forældre, sygdom konflikter i forhold til jævnaldrende/sociale problemer spiseforstyrrelser misbrug af alkohol, stoffer impulskontrolforstyrrelser

Selvskade som non-specifikt fænomen/2 Selvskade kan være tegn på mistrivsel og alvorlig psykisk sygdom, men kan det også være en del af en almindelig livsstil blandt unge? Emo-, Goth-, Punk-miljøer ”uglification”

Af-patologisering af selvskade ”cutting er en afvigende adfærd, som den unge frivilligt selv har valgt” ”Selvskade er ikke primært et lægeligt anliggende, men et kulturelt” ( Adler og Adler (2007, 2010)

Udløsende årsager til selvskadende adfærd bl.a. Fell body is real 43% Get rid of anger 71% Stop guilt 38% Distraction from memories 58% Distraction from painful feelings 80% Mark to show pain inside 60% Feel selfcontrol 71% Stop flash-backs 39% Self-punishment 83% Feel alive 38% Feel self-control 71% Feel control over others 16% get attention/ask for help 40% Make body unattractive 37% Manage stress 77% Feel safe 26% Sexual arousal or pleasure 12% Stop hurt by others 45% Ownership of body 26% Facilitate or hinder switching 20% Reduction of tension 75% Get medical attention 9% Feel closer to someone who hurt you 10% Remember prior abuse 17% Feel something 57% Release pent-up feelings 77% Get therapist`s attention 16% N= 93 Briere & Gill 1998

Effekt af selvskadende adfærd Briere & Gil (1998) before after Anger at others56%2% Anger at self35%5% Fear38%10% Emptiness40%9% Hurt42%5% Loneliness34%8% Sadness30%11% Shame13%28%

selvskade Selvskade = selvmedicinering

Selvskadens funktion How will you know I´m hurting if you cannot see my pain? To wear it on my body tells what words cannot explain C. Blount (fra Conterio 1998)

29 Invaliderende miljø Vedvarende kommunikation, som spejler individets reaktioner på en skæv, ukorrekt, ned- eller latterliggørende eller på anden måde invaliderende måde - umarkeret og inkongruent spejling

primære versus sekundære følelser vrede Angst Skyld Skam Jalousi aggression / selvskade Selvhad Frustration Nedtrykthed

mentalisering Se egen og andres adfærd i sammenhæng med intentioner og andre mentale tilstande Holde fokus på og reflektere overmentale tilstande hos sig selv og andre Forstå sig selv udefra og andre indefra Tænke og føle omkring tanker og følelser Se forestillinger om virkeligheden som forestillinger og fortolkninger af virkeligheden og ikke virkeligheden i sig selv Forstå misforståelser

behandling ”Blandt alle svært forstyrrede patienter, så er selvskadere dem, der er sværest at forstå og behandle. Klinikeren, der behandler patienter, der skader sig selv, sidder ofte med en blandet følelse af hjælpeløshed, forfærdelse, skyld, raseri, svigt, væmmelse og utilstrækkelighedsfølelser.” Frances 1987

Psykoterapeutisk behandling af NSSI Dialektisk adfærdsterapi (DAT) Mentaliseringsbaseret terapi (MBT) –Problem Solving Therapy (PST) –Manual-Assisted Cognitive Therapy (MACT) –Emotion Regulation Group Therapy (ERGT) –Familieterapi –Fysisk træning

Behandling af selvskade / niveauer Afventende åben holdning (watchful waiting) – ved overfladisk selvskade enkelte gange Ambulant behandling - ved hyppig, mere alvorlig selvskade, hvor affektregulering eller selvstraf er dominerende motiver. Ved psykisk sygdom Indlæggelse - ved hyppig selvskade af alvorlig karakter med påtrængende suicidal tanker og/eller impulser. Ved alvorlig psykisk sygdom ( Klonsky et al., 2011)

Behandlingsforløb/1 motivation fordele/ulemper ved at skade sig selv & ved ikke at skade sig selv nu? om 5 år ? kontrakt – hvad skal vi fokusere på?

Motivation for behandling - her & nu/Mona FordeleUlemper -kommer af med aggressionerne -jeg bliver meget ked af det, når jeg ser arene -jeg falder mere til ro, når blodet -den nærmeste familie begynder at løbebliver såret -jeg er så desperat og jeg hader mig selv Så meget at det føles naturligt at skade mig selv -det afleder mine tanker, men samtidig bekræfter det mig i, at jeg er syg, hvilket På en måde er en lettelse

Motivation for behandling -om 5 år/Mona FordeleUlemper -det virker stadigvæk-jeg må skære dybere for beroligende og tankeafledendeat få den samme følelse af at skære/snitte i mig selvro -jeg vil være meget flov over min krop pga arene -det er blevet mere sygeligt -jeg er ude af stand til at leve et normalt liv -jeg må flere gange på skadestuen for at blive syet, hvilket er meget pinligt

Kædeanalyse / funktionel analyse Udløsende hændelse Sårbarhed Primært mål (PROBLEM ADFÆRD) konsekvens Forstærkende Led i kæden (Sekvenser af T-F-A)

Forhindre problemadfærd ved at bruge nye færdigheder Udløsende hændelse Sårbarhed PROBLEM ADFÆRD Konsekvens Anvender nye færdigheder Forstærkende

Hvorfor skal man forsøge at stoppe brug af selvskade som copingstrategi? Selvskade virker her og nu, men selvskade øger risiko for suicidalforsøg / suicidium (Stanley et al., 2001; Guan et al., 2012)) selvskade øger risiko for udvikling af psykiatrisk lidelse (DeFilippo et al. 2003) fx depression, impulskontrolforstyrrelser (Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005). Selvskade øger risiko for udvikling af alkohol & stofmisbrug (Nock, 2009) selvskade har langsigtede negative konsekvenser fx irreversible somatiske skader, isolation og ensomhed Risiko for både psykisk og fysisk afhængighed & toleransøgning (Victor et al., 2012) Reducerer evnen til at udvikle interpersonelle og intrapsykiske færdigheder. Slider relationer op. Smitter (Christakis & Fowler, 2009) Ufleksibel reaktion, der nedsætter evnen til mentalisering (Bateman & Fonagy, 2004) & øger risiko for invalidering (Linehan, 1993)