Hjertesvikt: Definition 1) Symptomer på hjerteinsufficiens, typisk tungpust (åndenød) træthed i hvile eller under anstrengelser (ankel)ødemer 2) samt objektive tegn på kardiel dysfunktion i hvile 3) understøttende for diagnosen er forbedring ved behandling med diuretika o.a. Europæiske kardiologiske selskab ESC

Hjertesvikt (CHF) Høj prævalens Veldefineret sygdom Kun ½ behandles - mange af disse ikke optimalt Til gengæld behandles en stor del, som ikke har sygdommen Nøjagtig diagnostik essentiel Optimal behandling bør sikres

2 års mortalitet i relation til NYHA klasse og LVEF % 00 90 Kronisk stabilt Hjertesvigt 80 70 60 NYHA III-IV 50 40 NYHA I-II 30 20 10 10 20 30 40 50 60 70 EF% Madsen BK et al., Eur HJ 1994; 15: 303-10

CHF prævalens i befolkningen % Alder /år Dvs. ca 80.000 personer med CHF / LV dysfunktion i Norge Efter: Davies MK, Lancet 2001; 358, 439-44

Omkostninger ved CHF Zethraeus J. Int Med. 1999

Hjertesvikt: Diagnose Anamnese: Tidl. sygdomme, risikofaktorer 3 kardinalsymptomer (dyspnoe, træthed, ødemer) Status (klinisk us): Vigtigste kliniske tegn: Halsvenestuvning (halsvenestase: v.jugularis ext.) (RV) Hjertepalpasjon: abnorm ictus, bredteøkt og lateralisert (LV) Hjerteauskultasjon: 3. hjertetone? Bilyd ? (LV) Lungeauskultasjon: rallelyde / krepitasjoner (LV) Abdomen: hepatomegali, ascites (RV) UE: ødemer; sacrum: ødemer (RV) (= kliniske ve- / høy-sidige inkompensasjonstegn)

Hjertesvigt: Diagnose - Anamnese - Status inkl. BT - EKG - Røntgen af thorax - Lungefunktions-undersøgelse - Ekkokardiografi !

Hjertesvigt: Ætiologi Iskæmisk hjertesykdom: IHS Hypertensiv hjertesykdom: HHS Valvulær hjertesykdom: VHS Cardiomyopati: CMP

Årsager til CHF i HIK N=304 patienter med EF 0,45 FG 310801

Hjertesvigt: Patofysiologi Remodeling Neurohumoral aktivering

Na-Retensjon - intravasal volumen ↑ - blodtryk ↑ Stimulus: nedsat nyreperfusion  stimulering av Renin-Angiotensin systemet (RAAS): Na-Retensjon - intravasal volumen ↑ - blodtryk ↑

Hjertesvikt patofysiologi: ”Neurohumoral aktivering”

Hjertesvigt: Behandling Symptomatisk: Diuretika, Digoxin, Betablokker, ACE-I / A-II-A Forhindre progression: ACEI / A-II-A, Beta- blokker, spiron

Terapi effekt ved hjertesvigt (CHF) CHF uden terapi Symptom > død Tid CHF + inotropika CHF + ACE-I, betabl, spiron CHF + diuretika og digoxin

Betablokkere ved hjerteinsufficiens Vist for Carvedilol, Bisoprolol og Metoprolol Mortalitetsreduktion ca 30 % efter 1½ år Svarende til at ca 25 skal behandles i 1 år for at spare et liv Antallet af indlæggelser reduceres

CIBIS II – Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study Design Bisoprolol dose (mg) 10.00 7.50 5.00 3.75 2.50 1.25 W1 W2 W3 W4 W5 W6 W7 W8 W9 W10 W11 W12 W13 W14 W15 W16 Week No run-in period Dose increased according to tolerability CIBIS II Investigators and Committees, Lancet 1999, 353: 9–13

b-blokkere ved hjertesvigt: Initierings problemer Symptomer Forbedring Forværring 0 1-2 uger 1 mdr 3 mdr LVEF (sv.t. hjertets systoliske funktion) – i % af startværdien: 100 85 100 135 Hall. JACC 1995: 1154

Aldosterone - the overlooked risk hormone Cardioprotection by Aldosterone-Receptor Antagonism in Heart Failure: Evaluating the RALES Clinical Evidence Aldosterone - the overlooked risk hormone Neuroendocrine activation is in focus for treatment of cardiovascular disease Angiotensin II and noradrenaline is blocked to prevent disease progression and mortality (ACE-I, AII-antagonist, beta-blockers) in ischemic heart disease and heart failure Aldosterone activated in the same conditions, contributes substantially to disease progression 5

RALES – Studiet: Spironolakton vs Placebo ved svært hjertesvigt Placebo Sp. RR (95 % CI) Døde 386 284 0,70 (0,60 - 0,82) Kardiel død 314 226 Hospitaliseringer - kardielle 753 515 0,70 (0,59 - 0,82) - ikke kardielle 377 361

AMI, LVEF £ 40%, Rales, Standard Therapy EPHESUS: Design AMI, LVEF £ 40%, Rales, Standard Therapy Eplerenone 25–50 mg qd n = 3100 Placebo n = 3100 Randomize 3–14 Days Post–AMI 1012 Deaths Primary End Points: • Total mortality • CV mortality/CV hospitalization* Secondary End Points: • CV mortality • Total mortality/total hospitalizations EPHESUS will provide an understanding of the potential benefits of eplerenone in post-MI patients with heart failure. The multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled Eplerenone Post-AMI Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) is currently ongoing. This study will compare the effects of eplerenone plus standard therapy with placebo plus standard therapy in 6,200 patients exhibiting heart failure 3-14 days post-AMI. EPHESUS has dual primary end points: all-cause mortality and cardiovascular (CV) mortality/morbidity (defined as time to CV death + first hospitalization for CV causes). Secondary end points are CV mortality, CV hospitalization, and all-cause mortality + all-cause hospitalization. Additional end points include new onset of atrial fibrillation or flutter, change in NYHA class, and change in quality of life. The trial will continue until 1,012 patients have died. Its duration is estimated at 2.5 years. *CV hospitalization = hospitalization for heart failure, MI, stroke, or ventricular arrhythmia

Relative Risk of Total Mortality 22 20 18 16 14 Placebo Eplerenone Cumulative Incidence (%) 12 10 8 RR = 0.85 (95% CI, 0.75-0.96) P = 0.008 6 4 2 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Months Since Randomization Placebo 3313 3064 2983 2830 2418 1801 1213 709 323 99 2 Eplerenone 3319 3125 3044 2896 2463 1857 1260 728 336 110

Effekt af sygeplejebaseret CHF klinik Risikoreduktion = 29 % Rich MW et al, NEJM, 1995;333:1190-5.

En algoritme til medicin optitrering CHF En algoritme til medicin optitrering Uger