Palliation til gamle. Hvordan? Og er det noget vi taler om? København den 12. marts 2015 Ledende overlæge, Marianne Metz Mørch Fagområdespecialist i palliativ medicin. Speciallæge i intern medicin:geriatri Geriatriske sygeplejersker 2015

Geriatriske sygeplejersker 2015 Baggrund Intern medicin / geriatri – Sverige + Danmark Geriatri / Palliativ medicin – Sverige Geriatri/ Pall med + Hospice – GB Palliativ Medicin – Danmark Geriatri - Danmark Geriatriske sygeplejersker 2015

Geriatriske sygeplejersker 2015 Cicely Saunders “ How people die remains in the memories of those who live on “ Geriatriske sygeplejersker 2015

Alder er vejen til et langt liv Alderdommen er ikke for tøsedrenge. (Bette Davis) Geriatriske sygeplejersker 2015

Forventet restlevetid Kvinde 70 år? Kvinde 80 år? Mand 70 år? Mand 80 år Læg dertil komorbiditet….. Geriatriske sygeplejersker 2015

Forventet restlevetid mænd Geriatriske sygeplejersker 2015

Forventet restlevetid kvinder Geriatriske sygeplejersker 2015

Forventet restlevetid Geriatriske sygeplejersker 2015

Antiageing-industrien (”silvermarket”) Død pga aldring – kan man udskyde aldring? Eller forlænges det bare? 25-30% er genetisk styret resten er miljø ”Compression of morbidity” Vores liv forlænges med 6 timer/dag = 3 måneder/år !

Definition: Palliativ medicin Studiet og behandlingen af patienter med progredierende og langt fremskreden sygdom, for hvem prognosen er kort levetid, og hvor fokus i indsatsen er på livskvalitet. Geriatriske sygeplejersker 2015

Geriatriske sygeplejersker 2015 Har du nogen ide om? Hvor mange dør hver måned, der hvor du arbejder? – benyttes palliativt team el smertekonsultationsteam nogensinde? Hvad er årsagen til døden? – evt medvirkende årsager (komorbiditet??) Hvordan var livskvaliteten det sidste år? Hvordan var kvaliteten af den sidste tid (=dødskvaliteten)? – og hvad er dét?? Geriatriske sygeplejersker 2015

Palliativ behandling til ældre mennesker Muligheder At se At gøre At udvikle Udfordringer …… Kunskaber/uddannelse i geriatri PLUS palliativ medicin Evner indenfor geriatri PLUS palliation Holdninger Geriatriske sygeplejersker 2015

Geriatri og palliativ medicin Understreger og arbejder for betydningen af patientens tilstand ..snarere end diagnoser Tager sig af hele mennesket og det i reglen under særdeles komplekse situationer, - såvel medicinsk som psykosocialt .....holistisk Geriatriske sygeplejersker 2015

Geriatriske sygeplejersker 2015 Specielt for den gamle Flere medicinske problemer samtidigt Ophobningen af sygdomme kan give et større funktionstab og hjælpebehov end hver enkelt lidelse i sig selv Større problemer med bivirkninger.. Små problemer kan hobe sig op og få stor virkning Enhver akut sygdom kan udløse fysiske og psykosociale problemstillinger Geriatriske sygeplejersker 2015

Geriatriske sygeplejersker 2015 Hvornår palliation? BMJ 19. Marts 2005: Det anbefales at vi flytter os fra prognose-paralyse til at besvare spørgsmålet :”bliver jeg overrasket, hvis min patient dør indenfor det næste år?” – hvis svaret er nej så..... (!?) Geriatriske sygeplejersker 2015

Geriatriske sygeplejersker 2015 ”jeg er ikke bange for døden, men jeg har bare ikke lyst til at være der, når det sker” Woody Allen Geriatriske sygeplejersker 2015

Hvem taler om livsforlængende behandling? Læger – og andet sundhedspersonale.. Ældre mennesker Mennesker med kronisk livstruende sygdom Men taler de for sjældent med hinanden? – Hvad er muligt / ønskeligt? Geriatriske sygeplejersker 2015

Geriatriske sygeplejersker 2015 Apoplexi 10% dør den første måned 1/3 dør indenfor det første år 5% dør det følgende år 12% flytter til en institution indenfor det første år Tiden præget af usikkerhed, funktionstab (tale,spise), inkontinens, smerte, depression, anstrengte pårørende. Geriatriske sygeplejersker 2015

Geriatriske sygeplejersker 2015 KOL 25% af alle indlæggelser skyldes respirationsvejenes sygdomme, >50% af disse skyldes KOL. – Dyspnoe, hoste, søvn- og ernæringsproblemer, hypoxi, immobilitet, træthed, tørst, smerte, psykosociale problemer. Hyppigere depressioner end terminale cancer patienter og sjældnere i behandling! Geriatriske sygeplejersker 2015

KOL Den 4. hyppigste dødsårsag i Danmark og globalt 3-400.000 danskere har KOL 40.000 har svær KOL Prævalensen er stigende, især blandt kvinder Stigende indlæggelsesrate, dødelighed, også alderskorrigeret. Danske kv. Verdens. højeste dødeligehed af KOL. Ligeså høj dødelighed som mænd. Prævalens afspejler tobaksforbrug.Store økonomiske omkostninger for samfundet, både i sundhedvæsenet, men også pga førtidspension mm. 7000/år får førtidspension pga KOL, 2003. Estimeret bl.a. på baggrund af Østerbroo-us. 25.000(?) fulgtes i 25 år. Toscana 2009

Geriatriske sygeplejersker 2015 Hjertesygdomme Dyspnoe, træthed, immobilitet, søvnproblemer, anorexi, kakexi, kvalme, opkastninger, smerte, angst, depression hos 1/3, under 50% af disse er i antidepressiv behandling. Dårligere forståelse af sygdommen og medicineringen + dårligere koordination af forløbene end cancer-patienter Patientgruppe med hyppigste genindlæggelser Geriatriske sygeplejersker 2015

Geriatriske sygeplejersker 2015 Hjertesygdomme Symptomer værre og mere langvarige end ved cancer-patienter. Vanskelig prognose. NYHA class II årlige mortalitet 5-15%, men 50-80% pludselig uventet død. NYHA class IV mortalitet 30-70%, men 5-30% uventet død. Derfor vanskeligt at beslutte ”kun palliation” ”ikke genoplivningsforsøg” Geriatriske sygeplejersker 2015

Geriatriske sygeplejersker 2015 Om palliativ indsats Prognosen (for den uhelbredeligt syge patient) er for det meste forkert (!) Geriatriske sygeplejersker 2015

Geriatriske sygeplejersker 2015 Hvornår er man døende? Alder? Sygdom(me)? Opholdssted? Geriatriske sygeplejersker 2015

Hjertekirurgi: Patienter>80 år Geriatriske sygeplejersker 2015

Geriatriske sygeplejersker 2015 Sygdomme Antal? Diagnoser? – Mange sygdomme kan ikke helbredes. De er kroniske i kortere eller længere tid – også cancer – også hjerte – og, og Sværhedsgrad? Prognose? – Mirakler? Geriatriske sygeplejersker 2015

Geriatriske sygeplejersker 2015 Opholdssted? Findes pludselig død på hospice? Er man døende, fordi man bor på plejehjem? Kan man dø hjemme ”stille og roligt” - uden at vi ved, af hvad? Kan man dø på sygehus stille og roligt? Geriatriske sygeplejersker 2015

Geriatriske sygeplejersker 2015 DDKM Geriatriske sygeplejersker 2015

Geriatriske sygeplejersker 2015 Symptomkontrol ”Den Palliative Tetrade” – diagnostik på symptomet! Fysisk Psykisk Socialt Eksistentiel Geriatriske sygeplejersker 2015

Geriatriske sygeplejersker 2015 Træthed........ Behandlingsparalyse...... Eller: Grundsygdommen – organsvigt/metastaser? Behandling af grundsygdommen=Iatrogen? Samtidigt optrædende andre (nye?)sygdomme? Generel svaghed - døende? Geriatriske sygeplejersker 2015

Hvad tænker du, om din egen alderdom?

Palliation set i et juridisk perspektiv Geriatriske sygeplejersker 2015

Jura ved livets afslutning Sociallovgivning/Serviceloven Sundhedsloven Geriatriske sygeplejersker 2015

Geriatriske sygeplejersker 2015 Serviceloven Om omsorg og hjælp hjemme og på institution Om plejevederlag ( som man ikke kan opnå, hvis den døende bor i plejebolig!) Om tvang Geriatriske sygeplejersker 2015

Geriatriske sygeplejersker 2015 Om livstestamente i §26 Stk. 2.  1: der ikke ønskes livsforlængende behandling i en situation, hvor testator er uafvendeligt døende (bindende) 2: der ikke ønskes livsforlængende behandling i tilfælde af, at sygdom, fremskreden alderdomssvækkelse, ulykke, hjertestop el.lign. har medført så svær invaliditet, at testator varigt vil være ude af stand til at tage vare på sig selv fysisk og mentalt (vejledende) Geriatriske sygeplejersker 2015

Geriatriske sygeplejersker 2015 Om info efter døden § 45 . ..til afdødes nærmeste pårørende, …såfremt det ikke må antages at stride mod afdødes ønske og hensynet til afdøde, eller andre private interesser ikke taler afgørende herimod. Geriatriske sygeplejersker 2015

Geriatriske sygeplejersker 2015 Hvad må man dø af i dag? Blodmangel Skæv væske/saltbalance Infektion pga bakterie Fejlmedicinering Tarmslyng Dårligt afløb fra galde- urinveje? – Depression Cancer Hjertesygdom Lungesygdom Demens Hjerneskade Medfødt misdannelse Hjælp til selvmord Aktiv dødshjælp Geriatriske sygeplejersker 2015

Prognose – hvorfor vigtigt Hvornår overgår en sygdom fra at være kronisk ? – til at være progredierende og dødbringende/terminal ? Vigtigt at fokusere ikke så meget på klinikerens tanker om nærheden til livets afslutning men mere på patientens behov for symptomkontrol og psykosocial støtte.

Livsforlængende behandling Mulighed for livsforlængende behandling optræder ofte mange gange i et forløb med kronisk alvorlig sygdom. Hvornår giver den behandling ikke længere mening? Kan samtidig være den bedste lindrende behandling...! Geriatriske sygeplejersker 2015

Forslag til rekommendation Tænk på fordele og ulemper af behandling eller ej Tænk på behandlingens relevans Sikre at symptomkontrollen ikke er for dyrt købt i forhold til den resterende livskvalitet Skelne mellem palliativ og terminal behandling

Geriatriske sygeplejersker 2015 Benny Andersen ”En klagesang er noget, der skal lyttes til. – Det er ikke en stil, der skal rettes.” Geriatriske sygeplejersker 2015

Palliation besluttes (DDKM) Kritisk medicingennemgang (IGEN!) Medicinering til aktuelle og forudsete behov mhp symptomkontrol Løbende evaluering af kendte og /eller nyopståede symptomer Øjeblikkelig iværksættelse af tiltag mhp palliation af symptomer Geriatriske sygeplejersker 2015

Geriatriske sygeplejersker 2015 De sidste timer/dage Seponering af al medicin, som ikke er mhp palliation Ordination af medicin til hyppigt forekommende symptomer hos den døende Ordination af lægemidler til s.c. administration Geriatriske sygeplejersker 2015

Geriatriske sygeplejersker 2015 Lovgrundlag Lov om patienters retsstilling: ”behandling af uafvendeligt døende” § 25: Stk 2: “…ikke længere er i stand til at udøve sin selvbestemmelsesret, kan en sundhedsperson undlade at påbegynde eller fortsætte en livsforlængende behandling”. Geriatriske sygeplejersker 2015

Geriatriske sygeplejersker 2015 Lovgrundlag Lov om patienters retsstilling: ”behandling af uafvendeligt døende” § 25: Stk 3 : ”...kan modtage de smertestillende, beroligende eller lignende midler, som er nødvendige for at lindre patientens tilstand, selv om dette kan medføre en fremskyndelse af dødstidspunktet.” (døden kan forudses, men er ikke intenderet) Geriatriske sygeplejersker 2015

Palliativ sedering - definition Medikamentel sedering, som gives med det formål at frembringe nedsat bevidsthedsniveau hos en uafvendeligt døende patient, der er svært lidende af fysiske eller psykiske symptomer, som ikke har kunnet lindres på andre måder. Geriatriske sygeplejersker 2015

Geriatriske sygeplejersker 2015 Patientkriterier Kort forventet levetid Intraktable symptomer Intolerable symptomer Samtykke fra patientens side / så vidt muligt konsensus i behandlerteamet og hos pårørende Opmærksomhed overfor pårørende Geriatriske sygeplejersker 2015

Geriatriske sygeplejersker 2015 Medicinske kriterier Al relevant behandling (ifølge tilstedeværende medicinsk ekspertise?) har været forsøgt Øvrige personales synspunkter er inddraget Anden væsentlig palliativ behandling bibeholdes Omhyggelig journalføring Geriatriske sygeplejersker 2015

Palliativ sedering = eutanasi?? Terminologien terminal sedering, medicinsk drab, lægeassisteret selvmord, Intentionen bag handlingen ”rutinen” i handlingen Valg af medikamenter Hvorledes kan palliativ sedering bidrage til livskvalitet?? Geriatriske sygeplejersker 2015

Data fra Holland (1995) 25.000 udtrykker interesse for eutanasi 9.000 beder om eutanasi (5% pga smerter) 3.000 får eutanasi 27% dør af kræft, men 68% af alle der får eutanasi har kræft.

Mere fra Holland..... Eutanasi til voksne habile patienter med dødelig sygdom og svær uafhjælpelig lidelse, som selv begærer eutanasi – Nu også til voksne uden dødelig sygdom og til svært handicappede nyfødte og til børn med dødelig sygdom

Dødshjælp versus livshjælp Rask Ung Psykiske faktorer (incl. tab af værdighed) Fysiske faktorer (en byrde, kontroltab)

De syges synspunkter -i alt 988 60% støtter eutanasi i en hypotetisk situation, men kun 10% ville overveje det for egen del. De, der ikke overvejer eutanasi føler sig, ”værdsat” og er ældre ..... De, der overvejer eutanasi, har depressive symptomer og har brug for meget pleje. Halvdelen af de, der overvejede eutanasi, skifter mening.

Nogle synspunkter Man skal handle sådan, at man vil gentage sin handling. At døden kan være et alternativ til livet for den alvorligt syge betyder ikke, at vi må slå ihjel. Hvis man har en valgmulighed, tvinges man til at vælge.......

Geriatriske sygeplejersker 2015

Geriatriske sygeplejersker 2015 Robert S. Pedersen Jeg siger bare, at man skal være glad for vejret, så længe man kan trække det. Geriatriske sygeplejersker 2015

Geriatriske sygeplejersker 2015 Læsning WHO: Palliative Care for Older People: Better Practices Palliative care nursing Osv osv osv Geriatriske sygeplejersker 2015