Rehabilitering af patienter med kronisk hjerteinsufficiens Overlæge, Ph.D. Hanne Rasmusen Kardiologisk-endokrinologisk Klinik E Frederiksberg Hospital DSIM Årsmøde 2. marts 2007

Dødelighed af iskæmisk hjertesygdom (IHS) Dødsårsagsregisteret 2005, Sundhedsstyrelsen

Kronisk hjerteinsufficiens (KHI) Hjerteinsufficiens ses med stigende hyppighed med stigende alder, i USA regner man med at 8-10% af befolkningen over 75 år har sygdommen. 80.000 i DK. Sygdommen har stor indflydelse på såvel livskvalitet som livslængde. Det er den 3. hyppigste indlæggelsesårsag i DK og medfører ofte lange indlæggelser på i genemsnit en lille uge. Mht. livslængde er der en 50% mortalitet vurderet generelt og for dem med svært nedsat hjertepumpefunktion er halvdelen døde indenfor det første år. Normal Hypokinesi

Æsel analogien… Venstre ventrikel dysfunktion begrænser patientens evne til at udføre dagligdags aktiviteter… Let’s compare our heart to this donkey, and our body to the wagon that this donkey has to pull every day. A healthy heart is like an energetic donkey, which without fatigue, pulls the wagon full of weights. Conversely, a diseased heart will have difficulty meeting metabolic demands (or pulling the wagon).

Muskelhypotesen Venstre ventrikel dysfunktion Nedsat Fysisk Aktivitet Nedsat perifer perfusion Nedsat Fysisk Aktivitet Katabolisme Øget perifer modstand Øget sympatisk aktivitet Muskeltab Muskeltræthed Nedsat arbejds- kapacitet Figur 1: Muskelhypotesen ved KHI. Myopatien ved KHI medfører at skeletmuskulaturen under fysisk arbejde har en nedsat kapacitet for aerob metabolisme. Det resulterer i træthed og ergorefleks aktivering hvilket udløser et ventilatorisk respons ved arbejde og oplevelsen af åndenød. Ergorefleks aktiveringen medfører også øget sympatisk aktivitet med heraf følgende stigning i afterload og et fald i den perifere gennemblødning, hvilket yderligere forværrer forandringerne i skeletmuskulaturen. Ergo refleks aktivering Øget VE/VCO2 Træthed Åndenød Clark et al, J Am Coll Cardiol 1996;28: 1092-102.

Muskelhypotesen Fysisk træning Venstre ventrikel dysfunktion Nedsat Fysisk Aktivitet Øget perifer modstand Katabolisme Nedsat perifer perfusion Øget sympatisk aktivitet Forandringer i Respirations- muskulaturen Figur 1: Muskelhypotesen ved KHI. Myopatien ved KHI medfører at skeletmuskulaturen under fysisk arbejde har en nedsat kapacitet for aerob metabolisme. Det resulterer i træthed og ergorefleks aktivering hvilket udløser et ventilatorisk respons ved arbejde og oplevelsen af åndenød. Ergorefleks aktiveringen medfører også øget sympatisk aktivitet med heraf følgende stigning i afterload og et fald i den perifere gennemblødning, hvilket yderligere forværrer forandringerne i skeletmuskulaturen. Muskeltab Muskeltræthed Nedsat arbejds- kapacitet Ergo refleks aktivering Øget VE/VCO2 Åndenød Træthed Clark et al, J Am Coll Cardiol 1996;28: 1092-102.

Fysisk træning Mindsker den kardielle belastning ved fysisk anstrengelse

88 dødsfald i træningsgruppen 105 dødsfald i kontrolgruppen Number needed to treat (NNT) 17 på 2 år Metanalyse af 9 randomiserede studier BMJ, Jan 2004;328:189-0.

Behandling af hjerteinsufficiens Asymptomatisk Symptomatisk Avanceret Refraktær NYHA klasse I NYHA klasse II NYHA klasse III NYHA klasse IV Overveje væske Restriktion (< 2 L) Salt og indtagelse væske Ingen ekstra salt 2 g salt Fysisk aktivitet Fysisk træning Hvile ACE-hæmmer/Ang II receptor blokker ß-blokker Digoxin ved persisterende symptomer Medicinsk behandling Diuretika ved væske retention Spironolakton hvis normal kalium homeostase Øge diurese? Nitrater? Hydralazin? Hjertesvigtsklinik Hospice ? Transplantation/mekanisk assist device

Betydningen af hjertesvigtsklinikker i forhold til morbiditet Rich et al, NEJM 1995, 333:1190-5

Danske forhold-Frederiksberg modellen Antal indlæggelser med diagnosen hjerteinsufficiens faldt med 23 % på et år Antal indlæggelser pga. hjerteinsufficiens faldt med 23 % efter første år Galatius et al, Am H J 2003

Hjertesvigtsklinikker Praktiserende læge - KHI Diagnostik KHI klinik til behandling + KHI Henvisning Stabilisering: Medicinsk ”Self care” Fysisk træning Diætist Behandling Prakt. læge Fortsat ustabil: Med. optimering Henvisning til Center m.h.p. BiV, ICD, transplantation 3 mdr.

Det nationale indikator projekt: NIP Ekkokardiografi EKG Rtg. af thorax Ernærings vurdering NYHA-klassifikation Diagnostik/klassifikation Fysisk træning Medicinsk behandling Patientundervisning Behandling Genindlæggelser 1 års-mortalitet Effektmål