Tanja Legind Rendsvig Cand. psych. Opklaring af ulykker i transportsektoren Havarikommissionen for Vejtrafikulykker Tanja Legind Rendsvig Cand. psych.

Disposition 20. november 2008 HVU Metode Afrapportering organisation, formål, arbejdsfelt, temaer Metode fokus, grundlag, informationsbearbejdning, faktorer Afrapportering Hyppigste faktorer Eksempel på HVU-ulykke Opsummering

HVUs organisation

Formål - at få et mere præcist billede af ulykkes-omstændighederne og en større viden om de bagvedliggende ulykkes- og skadesfaktorer, end man får fra uheldsstatistikken.

Arbejdsfelt Tværfaglig dybdeanalyse af hyppigt forekommende alvorlige trafikulykker inden for udvalgte temaer

Kriterier for valg af temaer Ulykkesstatistik Erkendt manglende viden Stor omtale i medierne Sammenfald med igangværende forskning og udvikling Sammenfald med valg af indsatsområder i Færdselssikkerhedskom-missionens handlingsplan

Tidligere temaer Eneulykker med bilister under 25 år Ulykker på motorveje Ulykker med store varebiler Højresvingsulykker (lastbiler og cykler) Cyklister i kryds 166 ulykker 381 implicerede personer 70 dræbte 184 tilskadekomne

Metode - ulykkesforløbet Før ulykken timerne før ulykken Pre-crash fasen hændelsesforløbet, 5-10 sek Crash fasen kollisionsforløbet, norm. < 2 sek Post-crash fasen efter ulykken (redning mv.)

Metode - fokus Samspil mellem trafikant, køretøj og omgivelser Parternes informationsbearbejdningsproces Udpegning af ulykkes- og skadesfaktorer

Metode - grundlag for analysen Politirapport (inkl. bilinspektør- og obduktionsrapport) Vejtekniske data Ulykkesdata Sygehusdata HVUs egne undersøgelser: besigtigelse køretøjstekniske data PC-crash animation interviews

Metode - arbejdsform ”On the scene” ”On the spot” (Politiet og bilinspektør) ”On the spot” (HVU’s besigtigelsesgruppe)

Metode Informationsbearbejdningsprocessen Information til rådighed Indhentet information Fortolkning af information Beslutning og handling

Indhentet information

Information til rådighed

Ulykkesfaktor Skadesfaktor En særlig omstændighed, der er tilstede ved en ulykke, uden hvilken ulykken sandsynligvis ikke var sket. Skadesfaktor En særlig omstændighed ved ulykken der bidrager til dens alvorlighed

Fortrolighed/offentlighed Ulykkesrapporter for hver ulykke Fortrolig Temarapport baseret på 20-40 ulykker Offentliggøres

Temarapporten Generaliserer og systematiserer omstændighederne ved ulykkerne Ulykkesfaktorer Skadesfaktorer Andre forhold ved ulykkerne Foranstaltninger HVUs anbefalinger

Ulykkesfaktorer i tidligere temaer 166 ulykker 531 faktorer 422 trafikant 64 vej/omgivelser 45 køretøj Køretøj 30 11 Vej/om-givelser 44 Trafikant 80 1

De fem hyppigste ulykkesfaktorer Manglende/utilstrækkelig orientering (86) Hastighed (71) Fejltolkning (58) Manglende/utilstrækkelig opmærksomhed (56) Forkert reaktion (41)

De tre hyppigste skadesfaktorer Faste genstande o.lign. (53) Manglende selebrug (51) Hastighed (20)

En avisnotits på side 4 Passager i en personbil mistede lørdag nat livet ved en trafikulykke, da føreren af uforklarlige grunde mistede herredømmet over bilen i en kurve vest for Nykøbing.

Ulykkesbeskrivelse Føreren var lige blevet 18 år og havde købt en ældre Golf. Den skulle sættes i stand og have nye dæk og bremser. Lørdag aften kørte han til fest. På vej hjem sad han og snakkede med sin passager om festen og alt det der skulle laves ved bilen. Samtidigt lyttede de til høj musik. Det regnede. De kørte stærkt, 90 km/t, ad en smal, kurvet landevej og ind i en skarp højrekurve. Højre forhjul kom ud i rabatten. Føreren bremsede og rev rattet mod venstre. Bilen skred på tværs af vejen og ind i et vejtræ i vejens venstre side. Passageren blev smidt ud af bilen og dræbt. Ingen af de to personer havde sikkerhedssele på. Føreren havde en promille på 0,9.

Ulykkes- og skadesfaktorer Hvilke ulykkesfaktorer var medvirkende til ulykkens opstående? Hvilke skadesfaktorer var medvirkende til ulykkens alvorlighed?

Ulykkesfaktorer Trafikant For høj hastighed efter forholdene (<= 70 km/t i kurven) Uerfaren bilist (kørekort i få måneder) Uopmærksomhed (talte med passager) Risikovillig (kørte for stærkt efter sted og evner) Træt (har været til fest hele natten) Forkert reaktion (for voldsom) Spirituspåvirket (promille på 0,9) Vej og omgivelser For skarp kurve på 80 km/t vej (radius 400 m) For høj kant til rabat Køretøj Dårlige bremser

Skadesfaktorer Trafikant Træ for tæt på kørebanen (inden for sikkerhedszonen) Manglende selebrug Vej og omgivelser Våd kørebane? Køretøj Nedslidte dæk

Opsummering Temaer i stedet for enkeltulykker Informationsbearbejdningsprocessen Udpegning af faktorer