TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 Diagnostik og behandling af Myelomatose Retningslinje 2009 fra Dansk Myelomatose Studie Gruppe (DMSG) Temadagen er M-komponent, og resultate heraf bliver fortolkes sammen med resultater af andre biokemiske undersøgelser. Jeg har valgt at vi skal fortælle ud fra et laboratorisk teknisk syndspunkt, hvilken fejlkilder man kan forvente at se når man arbejder med denne patientgruppe/ analyser TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 Basale parakliniske undersøgelser, herunder blod- og urinundersøgelser: • Mhp diagnose: M-komponent i serum og urin, serum frie lette kappa/lambda kæder (FLC) (2). International standard er døgnopsamling til analyse for M-komponent i urin; alternativt anbefales undersøgelse af morgen spoturin. • Mhp organpåvirking: Hæmoglobin, ery-MCV, reticulocyttal, leukocyttal, leukocyttype, thrombocyttal, calcium ion, urat, carbamid, kreatinin, natrium, kalium, IgA, IgG, IgM, U-protein. Døgnurin creatinin clearance bestemmelse eller crom-EDTA-clearance bestemmelse overvejes. • Mhp prognose: albumin, beta-2-mikroglobulin, LDH. Side 8: Retningslinje Diagnostik og behandling af Myelomatose skriver de om hvilken blodprøver de anbefaler man tag Snakke om måling af FLC og måling IgA, IgG, IgM hos patienter der har en m-komponent sygdom TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 Program Biologien Måling Fejlkilder Diskussion Fejlkilderne er ikke afhæning af måleplatform Kommer fra en KBA, rimelig nemt kan relatere Hvis ikke få et indblik i TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 Biologien bag M-komponent Emmet for denne temadag det er M-komponent- undersøgelser og sygdom. Og hvordan er det nu lige at FLC passer ind her TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 M-komponent er en blanding af immunglobulin, lette kæder og tunge kæder, der visualiseres som intense bånd ved elektroforese.   På labratoriesiden er Hvis man skal måle M-komponent i urin kræver det en døgnurin altid mere besværlig + det at måle FLC er ikke så resures krævende som at måle m-komp i urin Ig, lette kæder og tunge kæder, plasmaceller, hvordan er det nu det hænger sammen. TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

Grundstruktur af et Antistof eller immunglobulin molekyle TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 Grundstruktur af et Antistof eller immunglobulin molekyle Eksponeret overflade Skjult overflade Let kæde Tung kæde Immunglobulin molekylet består at to identiske tunge kæder, der definere immunglobulin klassen (IgA, IgD, IgE, IgG og IgM) Og to identiske lette kæder TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 I plasmacellen bliver de lette kæder sat sammen med de tungekæder, og transporteret ud af cellen Immunoglobulin A eller Immunoglobulin G Immunoglobulin M FLC Kappa (monomer) Overproduktion af FLC ca. 40% Antistoffer IgE og IgD <1% Værdifuldt byggemateriale, som ikke skal gå til spilde Lambda (dimer, kovalent bundet) TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme Nyrerne er opbygget af et stort antal nefroner som udskiller og optager forskellige stoffer heriblandt FLC 07-04-2017 Ved en høj koncentration af FLC, kan nyrefunktionen blive påvirket på grund af udfældning i nyrerne. Ved udfældning menes, at de små udførselsgange i nyrerne bliver tilstoppet, så de ikke fungerer normalt. TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 Samlet svarark, som afdelingerne får tilsendt Koncentrationen af FLC i serum/urin er en balance imellem produktionen af FLC og nyrernes evne til at fjerne disse. TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 Halveringstid ved normal nyrefunktion Kappa 2-4 timer Lambda 3-6 timer IgG ~ 20 dage IgA 6 dage IgM 5 dage Kilde: Serum Free Light Chain Analysis, 2005, s 17 Bemærk FLC timmer – immunoglubin TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 Myelomatose + Monoklonal gammopati er når immunoglobulin stammende fra en enkelt klon af plasmaceller Light Chain Multiple Myeloma Kloner Plasmacelle Nonsekretorisk Multiple Myeloma monoklonal gammopati, dvs. en immunoglobulin stammende fra en enkelt klon af plasmaceller, hvilke især er Heavy Chain Multiple Myeloma TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 Hvilken skader kan der opstå ? Man skal behandle knoglekræften. Der dannes så mange plasmaceller, at der ikke er plads til den normale knoglemarv → blodmangel Sygdommen går ud over knoglerne, der nedbrydes hurtigere → for meget kalk i blodet knogleskørhed og knoglesmerter. Når man behandler en sygdom som eksempelvis Myelomatose er FLC en del af de værktøjer man har Bekæmpe infektioner, da der tit ikke danner nok af de relevante antistoffer som kroppen skal bruge. Kontrollere at niveauet af FLC ikke bliver så højt, at det medføre en alvorlig og måske varig skade på nyrerne, som vil kræve dialysebehandling. TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 Måling af FLC Måling af FLC blev på Rigshospitalet indført som et alternativ til måling af M-komponent i urin. TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme Historien bag FLC 07-04-2017 Henry Bence Jones I 1847 beskrev Lægen Henry Bence Jones i en artikel i tidsskriftet Lancer om en patients urin, hvor der kom udfældninger ved opvarmning til 60-70 °C Disse udfældninger forsvandt igen, når man kommer uden for dette temperaturinterval 1922 opdager man at disse udfældninger i urin, består af to forskellige grupper proteiner I 1956 sammenkobler man disse udfældninger med Myelomatose. Og klassificeret dem kappa og lambda. Ældst kendte kræft makøer. (Bence Jones protein) Måle albumin gamle dag medførte det at man skulle varme urinen op Hvorfor skulle der så gå 150 år før man kunne få noget brubart ud af denne opdagelse Det var først i 2001 at de første kit, som bruger nefleometri, og dermed kunne bruges på fuldautomatisk analyseudstyr, kom frem. TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme Eksponeret overflade Skjult overflade Let kæde Tung kæde 07-04-2017 Problemer var at finde et bindingssteder på FLC, som ikke lavet krydsreaktioner med de lette kæder som sidder på immunglobuliner Eksponeret overflade TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 Målinger af FLC kan sættes op på de fleste større automatiske analyseudstyr som Roche/Hitachi Olympus Siemens Beckman Coulter Opsætningen af analyserne er i princippet det samme ved alt analyseudstyr TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 På klinisk biokemisk afdeling, Rigshospitalet, har vi valgt at sætte FLC analyserne på et Modular P moduler fra ROCHE. Modular P modulet er der mulighed for at sætte analysen op på lukkede og åbne kanaler. De analyser man sætter op i lukker kanaler, der kan man kun bruge ROCHE reagenser. Åbne kanaler kan man tag reagenser fra andre firmaer og sætte en analyse op. TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 Vi har valgt et kit fra firmaet The Binding Site, dog findes der også andre producenter som eks. DAKO. Målemetode: Nefleometri Prøve materiale: Serum Kappa Fortynding totalt Maskine fortynding Manuel fortynding Måleområde mg/L 1/1 0,8-11,2 1/5 3,7-56,2 1/50 37-562 1/500 1/100 370-5620 1/5000 3700-56 200 Måler på serum, da det ikke har været et ønske fra de rekvierende afd side at kunne måle FLC på urin Lambda Fortynding totalt Maskine fortynding Manuel fortynding Måleområde mg/L 1/1 0,88-11,7 1/5 7,0-93,0 1/50 70-930 1/500 1/100 700-9300 1/5000 7000-93 000 TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 Fejlkilder Og ting der får en til at undrer sig når man måler FLC TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 Når man sætter en ny analyse op på alle typer automatisk analyseudstyr, skal man undersøge afsmitning. Der findes to typer. Prøveafsmitning Reagens afsmitning Prøveafsmitning kan man kontrollere ved at måle eks. FLC kappa i en patient prøve og derefter måle FLC kappa i NaCl. Hvis man kan måle FLC kappa i NaCl, har man prøveafsmitning Prøveafsmitning: Afsmitning fra prøve til prøve Reagens afsmitning er mere kompliceret… TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 En kvinde på 71 år, skal have målt kappa / lambda for første gang Måleområde: 0,8mg/L-56200mg/L Kappa: 54210 mg/L Lambda: 20,9 mg/L P-M-komponent, (0-1) : 1 P-M-komponent; massek. 44,6 g/L Kappa: 48930 mg/L Lambda: 23,9 mg/L Løbe rundt i cirkler….kontrolere opsætning, kontroller, reagens, fortyndinger M-komponent på 44,6 g/l Frie lette kæder eksisterer som monomer eller dimer, men højere polymeriske former eksistere også, og de fungere som multiantigen mål for antistoffer. Dette kan betyde en overestimering af FLC i forholdet x1,5 op til x8 TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 Normalt polymeriske former Antigen + Antistof Princippet ved Nefleometri Kan ikke gøre noget, man kan melde målingen TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 Serumprøve målt kappa FLC målt til 16300 mg/l Mistanke om at indeholde polymeriske former Prøven blev undersøgt med Western Blot Teknik Prøven viste at indeholde monomers, dimers og højere polymeriske former. Vi har ikke mulighed for at undersøge alle prøver vi har mistanke om på denne måde. Man kan gå med dialo med afdelingerne og oplyse om dette usikkerheds.. Det er ikke kun de høje prøver der kan lave problemer. Små værdier som eks rigtgig 500 kan give 2000 og afhæning af m-komp så har vi måske ikke mistanke. TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 Kommuleret svarark som afdelinger har M-komponent af klasse/type IgA TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 High dose hook effekt. High dose hook effekt beskriver en forkert lav måling af analytter, der er til stede i en prøve i en meget høj koncentration. Velkendt fenomen indefor klinisk kemi TSH, CRP Man kan fortynde sig ud af det. Fordi hvis den kliniske afdeling kender pt. har er en fejl, det har de ikke hvis de fra begyndelsen giver dem et forkert resultat. På KB3011 bliver alle patienters prøver, første gang de få målt FLC, målt som normalt og fortyndet 1+99. TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 De reference intervaller fra firmaet The Binding Site, opgives til at være uafhæning af hvilken apparatur man bruger. Pattenden og medarbejder ville genfinde The Binding Sites oplyste reference interval. 126 prøver fra raske personer blev analyseret på udstyr fra DADE BEHRING OG OLYMPUS Analyse Olympus Dade Behring The Binding Site Kappa 6,2-35,3 mg/L 4,1-41,0 mg/L 3,3-19,4 mg/L Lambda 2,7-20,6 mg/L 11,6-45,7 mg/L 5,7-26,3 mg/L Ratio 0,7-3,4 0,3-1,3 0,3-1,2 Lave lokale ref interval, som er afhæning af hvilken appratur som der bruges, her på riget har vi ikke taget stilling endnu. Kilde: Rebecca Pattenden, Stephen Rogers og Philip Wenham. Serum free light chains; the need to establish local reference intervals. 2007 The Association for Clinical Biochemistry TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

Måling af Immunglobiner TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 CASE: Kvinde, 62 år, M-komponent, af klasse/type IgA, Lambda. IgA blev bestemt til 53,0 g/l ved hjælp af kapillærelektroforese (Caplilarys) IgA blev samme dag målt til 35,1 g/l Ved hjælp af Nefleometri (Modular P. Roche) Måle prøven igen – samme resultat. Indlagt pt. ny prøve samme resultat Problemudrede…..Kaliberingskurver-målekurver-kontroller-logbøger Problemstillingen her er IgA svar afgivet fra vores kemiudstyr, svare ikke overens med IgA svar afgivet fra M-komponent. TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 IgA eksistere som to klasser IgA1 (~90%) and IgA2 (~10%) IgA reagens er udviklet til at opdage de to forskellige klasser. i de forhold de normalt findes i IgA reagenset er udviklet til at opdage forskellige klasser af Immunglobuliner og indeholder polyklonale antistoffer, som er i stand til at opdage de for skellige undergrupper. Mængden af antistof i reagenset, rette mod den særlige undergruppe, er ikke høj nok til at måle den høje mængde immunglobulin i prøven Man bør vælge elektroforese til måling af IgA i denne prøven og fremtidig prøver. TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 Denne problemstilling med reagens, gælder også for IgG og IgM Gælder for alle analyseplatforme (vådkemi---tørkemi) TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme

TEMADAG: M-komponent - undersøgelser og sygsomme 07-04-2017 Brian.moellgren@rh.regionh.dk TEMADAG: M-komponent - -undersøgelser og sygdomme