Dokumentation af sygeplejen til den tracheostomerede patient. Opbygning af foredraget: Tager udgangspunkt i de tidligere anvendte tjeklister og plejeplaner i sygeplejepapirerne, som er bygget op omkring Virginia Hendersons 14 behovsområder. Efterfølgende sammenholdes disse med den nye arbejdsmetode: EPJ. Det er desværre ikke teknisk muligt at vise EPJ i funktion, da EPJ kun findes på det netværk af computere, som er at finde på Vejle Sygehus.

Dokumentation af sygeplejen til den tracheostomerede patient. Fik indført EPJ i afdelingen i 2002 Fortsatte med at dokumentere plejen til trachealpatienter i sygeplejepapirerne. Nedsatte i maj måned 2006 en arbejdsgruppe bestående af 4 sygeplejersker. Inden udgangen af 2006, skulle alle 31 trachealpatienter være ført over i EPJ. Udarbejdede to tjeklister i samarbejde med patient-datafunktionen på VS.

1. Ambulante besøg (udfyldes på arket ”indlæggelsessamtale”)

Vi havde bl.a. følgende krav til dokumentationen i EPJ: Muligt for andre brugere at rette i et allerede eksisterende dokument. Ens kollegaer, sengeafdelingen, lægerne og lign. Muligt at anvende ”frase-tekster”. Dvs. en standardtekst som findes frem, ved at trykke F8 på computeren. Frase-teksterne skrives med STORE bogstaver og markeres med en stjerne * Nemt og overskueligt. Bl.a. ved at have indflydelse på opstillingen af de to tjeklister: Ambulant kanyleskift og Tracheostomi pt/spl. Tjeklisterne tager udgangspunkt i Virginia Hendersons 14 behovsområder. 1 2

TRACHEOSTOMI PT/SPL 1. * INDLÆGGELSESÅRSAG: * DATO OG ÅRSTAL: 2. PATIENTSOPFATTELSE: * HVAD OPFATTER PT. SOM ÅRSAG TIL KANYLEN? * HVAD ER PT´S OPFATTELSE AF HALSENS ANATOMI OG KANYLENS PLACERING? * ACCEPT AF KANYLEN: (PATIENTEN SELV, FAMILIEN, OMGANGSKREDSEN)? * PATIENTENS OPFATTELSE AF KANYLE OG HJÆLPEMIDLER? * VED PT./PÅRØRENDE HVAD DE SKAL GØRE, HVIS KANYLEN FALDER UD? 3.. RESPIRATION: * PT´S VIDEN OM KANYLEN OG DENS FUNKTION? * HÅNDTERING AF DAGLIG PASNING. DVS. RENGØRING, BÅND, HUDPLEJE, HYGIEJNE? * PROBLEMER I FORHOLD TIL SEKRET, SKORPER, HOSTE, BLØDNING, SMERTER, GRANULATIONSVÆV? 4. ERNÆRING OG VÆSKE: * HØJDE OG VÆGT ? * PROBLEMER MED VÆSKE OG FØDEINDTAG? 5. SØVN OG HVILE: * SOVESTILLING – ELEVERET HOVEDGÆRDE, FIXERBÅND, HOSTE, SEKRETPROBLEMER? 6. UDSKILLELSER: * FUNGERER MAVEN? 7. PERSONLIG HYGIEJNE * PROBLEMER I FORHOLD TIL BAD, HÅRVASK, PÅKLÆDNING? 8. SEKSUELT * KAN LEVE SOM FØR? 9. PSYKISK * REAKTION PÅ ÆNDRET UDSEENDE OG STEMME? * BANGE FOR AT KANYLEN FALDER UD? 10. SOCIALT: * HVORDAN ER PT´S NETVÆRK? (FAMILIE, BOLIGFORM, ARBEJDE, FRITID)? * KONTAKT TIL PRIMÆR SUNDHEDSTJENESTE (HJEMMEHJÆLP, - SYGEPLEJE, HJÆLPEMIDLER)? 11. INFORMATION, UDLEVERING AF PJECER: * KRÆFTENS BEKÆMPELSES PJECE, * DANSK LANDFORENING FOR LARYNGECTOMEREDE (VI ANVENDER TRACHEALKANYLE).

TRACHEOSTOMI PT/SPL 1. * INDLÆGGELSESÅRSAG: * DATO OG ÅRSTAL: 2. PATIENTSOPFATTELSE: * HVAD OPFATTER PT. SOM ÅRSAG TIL KANYLEN? * HVAD ER PT´S OPFATTELSE AF HALSENS ANATOMI OG KANYLENS PLACERING? * ACCEPT AF KANYLEN: (PATIENTEN SELV, FAMILIEN, OMGANGSKREDSEN)? * PATIENTENS OPFATTELSE AF KANYLE OG HJÆLPEMIDLER? * VED PT./PÅRØRENDE HVAD DE SKAL GØRE, HVIS KANYLEN FALDER UD? 3.. RESPIRATION: * PT´S VIDEN OM KANYLEN OG DENS FUNKTION? * HÅNDTERING AF DAGLIG PASNING. DVS. RENGØRING, BÅND, HUDPLEJE, HYGIEJNE? * PROBLEMER I FORHOLD TIL SEKRET, SKORPER, HOSTE, BLØDNING, SMERTER, GRANULATIONSVÆV? 4. ERNÆRING OG VÆSKE: * HØJDE OG VÆGT ? * PROBLEMER MED VÆSKE OG FØDEINDTAG? 5. SØVN OG HVILE: * SOVESTILLING – ELEVERET HOVEDGÆRDE, FIXERBÅND, HOSTE, SEKRETPROBLEMER? 1 2 1 2

Dokumentation af sygeplejen til den tracheostomerede patient. Data fra sygeplejepapirerne skulle vi i gruppen selv sørge for at få overført til EPJ. Sygeplejepapirerne på de 31 trachealpatienter blev delt op i gruppen. Pga. opgavens omfang valgte vi kun at overføre de sidste 4 ambulante besøg fra hver patient. Har lavet en database over antallet af trachealpatienter i vores ambulatorium – anvendte tidligere et ringbind med sygeplejepapirerne. Introducerede personalet i afdelingen og på sengeafdelingen til projektet på et morgenmøde. Underviser kollegaerne efter behov, og har udarbejdet en brugervejledning.

4. Dobbeltklik med musen i området, og brug pilen i rullegardinet til at finde det sted, hvor rettelsen skal være. Sæt musen bag teksten og brug sletteknappen på tastaturet. Når det er slettet, noterer du f.eks. den nye kanyletype eller hvori ændringen er. OBS: Hvis pt. får en ny størrelse kanyle, slettes den gamle og den nye noteres. Herefter går du ned i det ”ambulant besøg”, og skriver hvorfor man har valgt en anden kanyletype. HUSK at trykke F12 – signere term, inden du skriver til eller retter i en ny overskrift. Til SLUT trykkes F3-Gem.

Når du har tilføjet det som du ønsker, til den aktuelle overskrift trykkes der F12 (gem signeret), INDEN der skrives til under en ny overskrift. – Området hvor teksten står, bliver efterfølgende grå/mørkere.

Dokumentation af sygeplejen til den tracheostomerede patient. Startvanskeligheder ved indførelsen af EPJ: - Hvordan findes tjeklisterne blandt de andre, som er at finde på EPJ - Hvordan oprettes tjeklisterne den første gang patienten kommer i ambulatoriet - Hvordan der rettes/tilføjes i et allerede eksisterende notat - Hvordan findes frase-teksterne frem Positive sider ved EPJ - Oplysninger/data om patienten kommer i kronologisk rækkefølge. Skal ikke lede efter notatarkene hvis de er lagt forkert i sygeplejepapirerne. - Misforståelser som følge af utydelig håndskrift undgås. - Mulighed for tilgang til oplysninger om patienten uanset hvor på sygehuset du er. - Overordnet vurdering: Lettet ens arbejdsgang.