Active Release Techniques - ART Jan Lasota MT / D.AC. lasota@sfim.dk

Hvad er manuel medicin / terapi ? Avancerede bløddelsteknikker, hvor TP og PT aktivt arbejder sammen, Active release technique (ART). Typisk indgår: MET = muscle energy technique/therapy (US) MWM = mobilisation with movement FPR = facilitated positional release INIT = integrated neuromuscular inhibition technique OMT = osteopathic manipulative therapy PIR = postisometric relaxation PNF = proprioceptive neuromuscular facilitation PR = positional release PRT = positional release technique

ART hvornår ? Hvis bløddelene er spændte, hårde, hypertoniske, forkortet eller kontraheret. Hvis man normal terapi udløser smerte, spasme, inflammation eller hvis der er et forholdsvis nyt traume eller der udløses utilpashed. Hvis bløddelene er spændte, hårde, hypertoniske, forkortet eller kontraheret har en uønsket egenskab til at indskrænke barrieren. Normalvis vil man anvende gænge fortrolige teknikker; så som bløddelsbehandling, udspænding, massage, mobilisering eller manipulering.

ART hvad er det ? En klynge af forskellige terapier, hvor man bl.a. involverer at ændre patientpositionen eller en del af et område. Dette kan give signifikant fysiokalsk respons, som kan ophæve den muskuskelletale dysfunktion. Disse fordelagtige ændringer som er en kombination af neurologiske og cirkulatoriske forandringer, som finder sted ved at placerer pt. i den mest smertefrie position.

Jones (1981) forskning (PRT) Jones var første der opdagede en virkningsfuld behandling til en pt. med anspændthed der ikke reagerede på behandling. Pt. kunne ikke sove for smerter. Jones forsøgte at finde den bedst mulige komfortable position når han skulle sove. Efter 20 min. med forsøg og fejl, fandt man endelig en position hvor smerterne var aftagende. Han forlod pt. for en kort tid i denne position, og var derefter forbløffet over pt.´s smerter var væsentlig aftagende, da han kom ud af positionen. Lettelsen var vedvarende og pt. var i konstant bedring uden behandling.

Dynamisk neutral Når der er en begrænset ROM, hvad enten den er articulært eller muskulært betinget, vil der opstå et nyt midtpunkt. Typisk ligger dette punkt mellem den nye restriktion og den modsatte fysiologiske barriere. Punktet kaldes dynamisk neutral.

Led dysfunktion (stram/løs)

Forskellig respons af muskler under stress. De fleste forskere i manual medicin, har påvist at muskler reagerer forskelligt under stress. Posturale muskler (holdningsmuskler), reagerer ved forkortning, bliver stærke og tykke. De fasiske (bevægende muskler), vil ikke blive korte men i stedet svage (inhibiteret). Terapi: Posturale = MT, stræk, afslapning. Fasiske = Aktiveret, styrket.

Posturale muskler

Muskelkæder 1986 på påviste Janda at muskler, påvirker hinanden, i et fast system; såkaldte muskelkæder. De findes 6 forskellige muskelkæder, der via et fascia system er forankret i hinanden. Dette vil afhængig af om musklerne er af postural eller fasisk art, påvirke til en lang række asymmetrier gennem hele bevægeapparatet. Kilde: Janda 1986, Artikel: Some aspects of extracranial causes of facial pain

The upper crossed syndrome Janda, 1986

The lower crossed syndrom Janda, 1986

De 6 store muskelkæder Den bagerste superficielle linie. Den forreste linie. Den laterale linie Spirallinien. Bagerste armlinie. Forreste armlinie.

Den bagerste sup. linie. Den plantar fascia, kæder plantar overflader af tæerne sammen med calcaneus. gastrocnemius, kæder calcaneus til femur condylerne. hamstrings, kæder femur condylerne til tuber ischiadicum. sacrotuberous ligament, kæder tuber ischiadicum. til os sacrum. Fascia lumbodorsalis, erector spina og lig. nuchae, kæder os sacrum til occiput. Fascia skalpen, kæder occiput til pandekanten.

Den bagerste sup. linie.

Forreste linie Det forreste compartment og tibia, kæder den dorsale overflade af tæerne til tuberossitas tibia. Rectus femoris, kæder tuberossitas tibia til spina iliaca anterior inferior and os pubis. Rectus abdominis og ligeledes pectoralis and sternale fascia, kæder spina iliaca anterior inferior and os pubis til manubrium. Sternocleidomastoideus, kæder manubrium med processus mastoideus.

Forreste linie

Laterale linie Mm. peroneus, kæder kæder den første og femte metatarsus til caput fibula. Tractus iliotibialis, tensor fascia latae and gluteus maximus, kæder caput fibula med crista iliaca. External obliques, internal obliques and (dybere) quadratus lumborum, kæder crista iliaca med de lavere ribben. External intercostals and internal intercostals, kæder de lavere ribben med resten af ribbende. Splenius cervicis, iliocostalis cervicis, sternocleidomastoideus og (dybere) scalener, kæder ribbende med processus mastoideus.

Laterale linie

Spirallinien. Splenius capitis, som via hinanden krydser modsat, kæder occipital kanten (f.eks. højre) med processes spinous af de nedre cervicale og øvre thoracale proc. spinosus på venstre side. Forsat i denne retning rhomboideus (venstre) kæder via den mediale kant af scapula med serratus anterior og ribben (stadig venstre), drejet rundt om truncus via external obliquus og den abdominale aponeurosis på venstre side, og forbundet til internal obliquus på højre side, og videre til et stærkt punkt på spina iliaca anterior superior (højre side).

Spirallinien. Fra SIAS, tensor fascia latae og tractus iliotibialis kædes til den laterale tibia condyl. Tibialis anterior kæder den laterale tibia condyl med den første metatarsus og cuneiforme. Fra dette endepunkt, kædes der videre via peroneus longus til caput fibula. Biceps femoris kæder caput fibula til tuber ischiadicum. Lig sacrotuberale kæder tuber ischiadicum til sacrum. Den sacrale fascia og erektor spina kæder sacrum til den occipitale kant.

Spirallinien.

Bagerste armlinie. Et bredt strøg fra trapezius kæder occipital kanten og de cervicale processus spinous til ryggen, scapula og clavicula. M. deltoideus, sammen med den laterale intermusculære septum, forbinder scapula og cavicula med den laterale epicondyl. Den laterale epicondyl er forbundet med hånden og fingrene ved tendo commune extensor. Et andet spor fra bagerste armlinie starter rhomboideus, som kæder de thoracale processus transversi til den mediale kant af scapula.

Bagerste armlinie Scapula er kædet til olecranon via infraspinatus og triceps. Olecranon er kædet lillefingrene periosten fra ulna. En ”stabilisator” i bagerste armlinie involverer latissimus dorsi og thoracolumbar fascia lumbodorsalis, som forbinder arm med processus spinosi, og via fasciaen til gluteus maximus, hvilket fæstner på skaftet af femur Vastus lateralis kæder skaftet af femurs til tuberossitas tibia.

Bagerste armlinie.

Forreste armlinie Latissimus dorsi, teres major og pectoralis major fæstner på humerus tæt på den mediale intramusculære septum, og via denne forbundet til bagerste del af truncus. Den mediale intramusculære septum forbinder humerus med den mediale epicondyl hvilket er forbundet i håndfladen og fingrene tendo commune fleksor.

Forreste armlinie. En alternativ linie fra forreste armlinie involverer pectoralis minor, ligament costocoracoideus, det neurovasculære brachiale bundt og fascia clavipectoralis, hvilket fæstner i processus coracoideus. Processus coracoideus er også udspring for biceps brachii (eller brachialis) kæder radius og tommel via fleksor compartmentet. En ”stabiliserende” linie på forreste armlinie involverer pectoralis major der inserer på ribbende, ligesom obliques externus, som løber ned til pubis. Herfra udspringer adductor longus, gracilis, til pes anserinus, den mediale tibiacondyl.

Forreste armlinie.

Teknikker der gennemgås: Direkte teknik Funktionel teknik. Proprioceptiv tapening. Kan bruges til forkortede posturale, hypertoniserede muskler, hvilket vil skabe kæde-asymmetri og kan skabe led dysfunktion.

Krav for effektiv PRT Der må ikke opstå ekstra smerter uanset hvilket område der behandles; ”behandler-punktet” aftager i ømhed med mindst 70 %; ingen ny eller ekstra smerter opstår, efter behandlingen.

Direkte teknik (Marsh Morrison (1969)) Man palperer efter Tender Points (ømme punkter), ikke nødvendigvis triggerpunkter. Lokaliseret langs spidsen af proc. transversi. Med let træk, mærkes der efter om huden ”sæbes efter sig” som en slags modstand. Normalvis vil der her være et Tender Point. Der kan også anvendes, hudfold rulning.

Fremgangsmåde Tender Point findes. Der trykkes ned, til der mærkes ømhed, med ene tommel. Anden hånds tenar, trykker proc. spinosus over mod Tender Point. Der skal opnås mindst 70 % reduktion i ømhed. (hvis der ikke opnås ømhed, gribes der om pkt.). Trykket holdes i 20 sek. Næste punkt findes.

Funktionel teknik Pt.`s dynamisk neutral findes. Asymmetrien lokaliseres. Hypertonus findes og Tender Point eller Triggerpunkt lokaliseres. Der bevæges til den mest smertefrie barriere, altid den som er i hypertonus. Positionen holdes i 20-90 sekunder. Der bevæges tilbage til ny dynamisk neutral.

Pubo dysfunktion og terapi Punktet lokaliseres (ca. 1 cm fra symfysis pubica) og smerteniveau registreres under tryk.

Pubo dysfunktion og terapi Med anden hånd laves der på syge side, knæ og hoftefleksion, hofte kompres og lille adduktion. Positionen holdes i 20-90 sek.

Gluteus medius terapi Pt. ligger på ryggen. Tender point findes; ligger ved SIPS, lidt lateralt og smerteniveau registreres under tryk.

Gluteus medius terapi Med anden hånd gribes der om knæet og tp. laver en ekstension, abduktion og lille lateralrotation. Positionen holdes i 20-90 sek.

Subscapularis terapi Pt. er liggende på ryggen. Tender point findes; ligger ved anterior laterale grænse på scapula, og smerteniveau registreres under tryk.

Subscapularis terapi Armen bevæges i forskellige retninger og derefter i medialrotation. Positionen holdes i 20-90 sek.

Pectoralis major terapi Pt. er liggende på ryggen. Tender point findes; ligger ved den anterior axillinie ud for brystet, og smerteniveau registreres under tryk.

Pectoralis major terapi Armen roteres medialt og adduceres under forskellige niveauer, indtil smerterne er reduceret. Positionen holdes i 20-90 sek.

Øvre trapezius terapi Pt. er liggende på ryggen. Tender point findes; ligger anteriort eller posteriort ved pars decendes vinklen, og smerteniveau registreres under tryk.

Øvre trapezius terapi Pt.`s hoved drejes til samme side. Overarmen løftes op og forkorter derved musklen. Der kan evt. trykkes ind ved extremitas proximale humerus. Positionen holdes i 20-90 sek.

Sacral dysfunktion terapi Den sacrale base og margo findes (tegn). Tender point findes og mærkes. Husk at markerer forskellen mellem foramen og knoglepunkter, da de behandles forskelligt. Knoglepunkter: smerteniveau registreres under tryk. Der trykkes på modsatte hjørne af sacrale basis, og vinklen ændres indtil smerteniveauet er acceptabelt. Positionen holdes i 20-90 sek.

Sacral dysfunktion terapi, foramen punkter Smerteniveau registreres under tryk. Samme sides ben flekteres og femur lateralroteres. Der trykkes inferior for crista iliaca, og trykket skal bevæges i en medial og superior retning. Positionen holdes i 20-90 sek.

Costovertebral dysfunktion (eleveret costae). Pt. er siddende på lejet, og terapeuten palperer det dysfungerende costavertebralled. Pt. ligger sig ned med begge hofter og knæ flekteret, og smerteniveau registreres under tryk. Pt. vipper begge knæ først den ene vej og derefter den anden, og holdes i den mest smertefrie position. Hovedet roteres først den ene vej og derefter den anden, og holdes i den mest smertefrie position. Armen løftes i den sygeside op over hovedet, og holdes i den mest smertefrie position. Positionen holdes i 20-90 sek.

Nakkeproblemer der er forårsaget af åndedræts dysfunktion. Pt. åndedræts funktion registreres. Et normalt åndedræt skal udvide thorax og ikke markant løfte sig. Ved nogle, kan der ses en markant kløft mellem clavicula og trapezius, som forøges under inhalation. Dette tyder på diagphrama inhibition, som derved overbelaster mm. splenius. Disse vil kompensatorisk indgå som åndedrætsmuskler.

Behandling af åndedræts dysfunktion (MET). Pt. sidder på lejekanten, og Tp. står bagved. Tp. lægger sin medialflade af håndkanten under nederste costae bilateralt. Og drejer hånden ind i abdomen, indtil Tender point findes, og smerteniveau registreres under tryk. Pt. thorax skubbes i fleksion og abdomen vippes nedad. Positionen holdes i 20-90 sek.

Lavt cervical og højt thoracal ekstensions spændinger Pt. er rygliggende, og Tp. siddende for enden af lejet. Tender point findes; ligger ved langs spidsen af proc. transversus, og smerteniveau registreres under tryk. Pt. bringes til ekstension, og derefter sidebøjning, rotation og kompression indtil den mest smertefri position findes. Positionen holdes i 20-90 sek.

Thoracal ekstensions spændinger. Pt. er rygliggende, og Tp. siddende for enden af lejet. Tender point findes; ligger ved langs spidsen af proc. transversus, og smerteniveau registreres under tryk. Pt. drejer hovedet modsat og nakken bøjes over mod punktet, der kan laves en let kompression, indtil den mest smertefri position findes. Positionen holdes i 20-90 sek.

Lumbal og lav thoracal ekstensions spændinger. Pt. er liggende på maven, og Tender point findes; ligger ved langs spidsen af proc. transversus, og smerteniveau registreres under tryk. Pt.´s ben løftes (knæet er bøjet) og bringes til abduktion indtil den mest smertefrie position findes. Positionen holdes i 20-90 sek.

Medial hamstring terapi Pt. ligger på ryggen og Tp. siddende ved siden af lejet. Tender point findes og smerteniveau registreres under tryk.

Medial hamstring terapi Benet flyttes ud over lejekanten, og er dermed flekteret, og en smule abduceret. Der laves en medialrotation og supination i foden. Positionen holdes i 20-90 sek.

Lateral hamstring terapi Pt. ligger på ryggen og Tp. siddende ved siden af lejet. Tender point findes og smerteniveau registreres under tryk.

Lateral hamstring terapi Benet flyttes ud over lejekanten, og er dermed flekteret, og en smule abduceret. Der laves en lateralrotation og pronation i foden. Positionen holdes i 20-90 sek.

Proprioceptiv tapening Sammen med behandling for mm. asymmetri af især columna dysfunktioner, har det vist sig, at behandling med tape henover den hypertoniserede muskel er særdeles effektiv. De eksakte mekanismer og deres virkning er ikke dokumenteret. Lægges inde for det smerte frie ROM. Menes via prioceptorene, at nedsætte hypertonus og derved smerter og genoprettelse af symmetrien.

Spænding / afslapning De frie nerveender som gennemborer fascien, vil normalvis være irriteret når musklerne er markante spændte og dermed laver øget spænding i fascien. Tapning holder disse bløddele i en forkortet position og hjælper dermed med at reducerer symptomerne.

Eksempel på tape. For øvre trapezius hypertonus. Tapen går fra cavicula over muskelbugen og ned til th7.

Eksempel på tape. Thoracal spænding. Tapen omkranser det hypertoniserede område, med træk i urets retning (skal være forskellig træk, grundet de collagene retninger i fascien).

Eksempel på tape. Tape for ischias symptomer, hvor der oftest ses hypertonus af hamstrings og m. triceps surae (ikke piriformis syndrom). Tapen trækkes diagonalt og distalt, hvor afladning langs n. ischiadicus opnås.

Kilder: Chaitow L 1994 Goodridge J, Kuchera W 1997 Greenman P 1989, 1996 Grieve G P 1985 Jacobs A, Walls W 1997 Janda V 1978, 1886, 1989, 1993 Kabat H 1959 Knott M, Voss D Lederman Levine M et al 1954 Lewit K 1980, 1981, 1984, 1986, 1999 Liebenson C 1989, 1990, 1996, 1999 McAtee R, Charland J 1999 Mattes A 1995 Mitchell F L 1958, 1967, 1979 Chaitow L 1994 Jones L 1964, 1966, 1981, 1985 Schiowitz S 1990, 1997 D’Ambrogio 1997 Moritan T 1987 Norris C 1999 Sandler S 1983 Schafer R 1987 Surburg P 1981 Travell J, Simons D 1992 Voss D, Ionta M, Myers B 1985