Dansk Selskab for Medicinsk Prioritering Forårsmøde 2009 Hvad er evidensen i forhold til centralisering (afstand) og kvalitet i sundhedsvæsnets ydelser? – Et historisk og internationalt perspektiv Juliane Marie Centret Rigshospitalet Bent Ottesen Centerdirektør, professor Juliane Marie Centret, Rigshospitalet

Udfordringen Centraliseringens aksiomer Den aktuelle opgave – Behandlingen af ovariecancer – Andre sygdomme – Andre aspekter Konklusion og perspektiver Dansk Selskab for Medicinsk Prioritering Forårsmøde 2009 Juliane Marie Centret

Case Ovariecancer - en udfordring Juliane Marie Centret

Ovariecancer - forekomst Juliane Marie Centret

Ovariecancer dødelighed Juliane Marie Centret

Udfordringen Fem års overlevelse – alle stadier Danmark  %  % USA  %  % Storm HH and Engholm G: [Relative survival of danish cancer patients diagnosed 1981 to 1997 and followed to A status report]. Ugeskr Laeger 2002;164: Jemal A, Tiwari FC, Murray T, Ghafoor A, Samuels A. Ward E, Feuer EJ, and Thun MJ: Cancer statistics, CA Cancer J Clin 2004;54:8-29 Juliane Marie Centret

Udfordringen Centraliseringens aksiomer Den aktuelle opgave – Behandlingen af ovariecancer – Andre sygdomme – Andre aspekter Konklusion og perspektiver Dansk Selskab for Medicinsk Prioritering Forårsmøde 2009 Juliane Marie Centret

Aksiom Aksiom – fra græsk axioma beslægtet axiún - vurdere, bedømme, Grundsætning der ikke kræver bevis. Juliane Marie Centret

1. Aksiom Øvelse gør mester Juliane Marie Centret

Novicen Juliane Marie Centret

Den rutinerede Juliane Marie Centret

”Øvelse gør mester” Sammenhæng mellem kirurgi- og hospitalsvolumen og outcome (”lille” kirurgi - halspulsåre) Birkmeyer, <N Engl J Med 2003; 349: 2117 Mortalitet % Kirurg antal op/år: Hosp. Antal op / år Juliane Marie Centret

2. Aksiom ”Optimal kirurgi er afgørende for prognosen” Chancen for at overleve er omvendt proportional med mængden af tilbageværende kræftvæv Juliane Marie Centret

2. Aksiom ”Optimal kirurgi er afgørende for prognosen” ReferenceKirurgStadieMortalitet Hazard ratio (95% Cl)Median (måneder) Engelen et al Gynækolog Gyn-onkolog III ( )*.. Paulsen et al, 2006 Gyn.-onkolog Gynækolog Kirurg III ( )* 3. 08( )*.. Carney et al, 2002 Andre Gyn.-onkolog I-IV.. 16 mdr. 26 mdr.(p= ) Junor et al, 1999Gyn.-onkolog Gynækolog Kirurg III ( )* 0. 75( )*.. Woodman et al, 1997 Gynækolog Kirurg I-IV ( )*.. Junor et al, 1994Gynækolog Kirurg I-IV ( )*.. Kehoe et al, 1994Gynækolog Kirurg I-IV ( )*.. Eisenkop et al, 1992 Gynækolog Kirurg Gyn.onkolog III-IV.. 21 mdr 15 mdr 35 mdr. (p< )

3. Aksiom Behandlingen af ovarie cancer er multidisciplinær  Diagnostik  Behandling  Pleje  Efterbehandling  Rehabilitering Juliane Marie Centret

Team funktion Sammenhæng mellem kirurgi- og hospitals-volumen og outcome (”stor” kirurgi – pankreas) Birkmeyer, N Engl J Med 2003; 349: Mortalitet % Kirurg antal op/år:  <2.0   >4.0 Hosp. Antal op / år >13< 3 Juliane Marie Centret

Team funktion Accelereret regimen – reduktion i medicinske komplikationer? Marx C et al. Acta Obst Gynecol 2006;85: Juliane Marie Centret Tradition el beh. Accelereret regime Postoperative komplikationer Antal patienter med komplikationer i alt2317 Antal komplikationer i alt2622 Antal patienter med alvorlige medicinske komplikationer Antal patienter med alvorlige kirurgiske komplikationer93 Reoperationer93 Genindlæggelser72 Mortalitet2

Sammenhæng mellem kirurgi- og hospitalsvolumen og outcome Små operationer : kirurg erfaring afgørende Store operationer : kirurg- og hospitalsvolumen afgørende (serviceafd.) Juliane Marie Centret

Aksiomer – nu med evidens  Øvelse gør mester  Optimal kirurgi er afgørende for overlevelsen  Teambehandling Juliane Marie Centret

Udfordringen Centraliseringens aksiomer Den aktuelle opgave – Behandlingen af ovariecancer – Andre sygdomme – Andre aspekter Konklusion og perspektiver Dansk Selskab for Medicinsk Prioritering Forårsmøde 2009 Juliane Marie Centret

Høj professionel standard: kirurgien samles på færre hænder Effektiv ressourceudnyttelse: oplæring, generationsskifte, ny viden, forskning og udvikling Minimal patientrisiko: færre komplikationer Høj patienttilfredshed Helhed i patientforløbet: teamfunktion, kemoterapi anden behandling Den aktuelle opgave Sundhedsstyrelsens anbefalinger Juliane Marie Centret

Den aktuelle opgave DSOG’s og Sundhedsstyrelsens anbefalinger for ovariecancer  Antal operationer per afdeling75  Antal operationer per kirurg25  Antal eksperter per afd. min. 4 Juliane Marie Centret

Sundhedsstyrelsens anbefaling Ovariecancer alle stadier Afdelinger og antal operationer Juliane Marie Centret

Ovariecancer alle stadier Afdelinger og antal operationer Virkeligheden Juliane Marie Centret

Ovariecancer st. III Juliane Marie Centret

Ovariecancer st. III Sundhedsstyrelsens anbefalinger Juliane Marie Centret

Ovariecancer st. III Virkeligheden Juliane Marie Centret

Kvalitetsvurdering af kirurgisk behandling af ovariecancer st. III Evaluering ved indgrebets start Manglende information Juliane Marie Centret

Kvalitetsvurdering af kirurgisk behandling af ovariecancer st. III Evaluering efter operation - Manglende information Juliane Marie Centret

Kvalitetsvurdering af kirurgisk behandling af ovariecancer st. III Centre % Øvrige hospitaler % Optimal cytoreduktion 4929P< 0.05 Operations- beskrivelse iht guidelines 2512P< 0.05 Juliane Marie Centret

Kvalitetsvurdering af kirurgisk behandling af ovariecancer Behandling af ovariecancer bør centraliseres på gynækologisk-onkologiske centre Juliane Marie Centret

Ottesen B, Iversen MG, Kehlet H. Ugeskr Læg 2009; 171:217-20

Juliane Marie Centret Ottesen B, Iversen MG, Kehlet H. Ugeskr Læg 2009; 171:217-20

Overlevelse for kvinder med æggestokkræft Juliane Marie Centret

Overlevelse relateret til bopælsregion Juliane Marie Centret

Effekt af centralisering Tingulstad S, Skjeldestad FE, Hagen B. Obstet Gynecol 2003; 102: Andersen ES, Knudsen Aa, Svarrer T, Lund B, Nielsen K, Grove A, Tetsche M. Gynecol Onc 2005; 99: Effekt på ovariecancer- patienters overlevelse efter centralisering af operationer Juliane Marie Centret

Urininkontinens i DK (”Kir. Projekt” – SS) (ca 990 op/år) 51 afdelinger udførte operationerne 7 afdelinger udførte 51% af operationerne 33 afdelinger udførte 14% af operationerne Signifikant færre komplikationer på høj volumen afdelinger (>45 indgreb/år) sammenlignet med lav volumen afdelinger (<15 indgreb/år) 5 afdelinger havde 100% komplikationsrate alle opererede <5 patienter på de tre år. Ugeskr Læger 2009;171:399. Juliane Marie Centret

DK resultater pankreas resektion (”Kir. projekt” – SS) (ca. 70 op/år) (12 afd.; n = 337) (6 afd; n = 238) 22 dage 11,3 % 23 dage 6,7 % Ugeskr Læger 2004; 166: 3595, (upubliceret) SS anbefaling : 5 afdelinger Juliane Marie Centret

Øsofagusresektion i DK 1997 – 2004 (ca. 140 op/år) SS anbefaling : 5 afd antal afd. mortalitet % 6 (5) 8.5 % upubliceretUgeskr Læger 2004; 166: 2555 Juliane Marie Centret

liggetid  ca. 50 % omkostninger  ca. 40 % Omkostningseffektivitet ved regionalisering af øsofagus resektion Jensen, Ugeskr Læger 2004; 166: 2555 Jensen, Ugeskr Læger 2004; 166: 2560 Juliane Marie Centret

Sygdomsbehandling, som ikke også er udvikling, og forskning er forældet behandling Udviklings- og forskningsperspektivet Juliane Marie Centret

centralisering - forskning Universitetssygehusene der forsker Forskningsmæssig infrastruktur nødvendig Klinisk forskning kræver ”volumen” Penge er nødvendigt men ikke tilstrækkeligt for god forskning Konklusion: forskningen bør centreres og tilgodeses omkring universitetssygehusene (med samarbejde med øvrige regioner/hospitaler) Juliane Marie Centret

Centralisering - patientperspektivet Raske personer vægter kvalitet højest Patienter vægter nærhed højest Okkels Birk, Ugeskr Læger 2003; 165: 3608 Juliane Marie Centret

Centralisering – patientperspektivet De fleste patienter ved ikke, hvor farligt det er at blive opereret De fleste patienter gennemgår kun 1-2 større operationer i deres liv Postulat : efter ”større” kirurgi hellere rejse 100 km til en højtspecialiseret afd. end ”nærhed” Juliane Marie Centret

bedre eller uændret mulighed flere patientkonfrontationer /samme sygdom/erfaring  Centralisering - uddannelsesperspektiver Juliane Marie Centret

Leapfrog Group standards BirkmeyerSurgery 2004; 135: 569 % Pankreas resektion Konklusion på 5 procedurer: estimeret død  med Kriterier: ICU, kvalificeret personale (Board certif.) operation volumen krav, evt. proces kriterier og database deltagelse død Juliane Marie Centret

Dansk Selskab for Medicinsk Prioritering Forårsmøde 2009 Udfordringen Centraliseringens aksiomer Den aktuelle opgave – Behandlingen af ovariecancer – Andre sygdomme – Andre aspekter Konklusion og perspektiver Juliane Marie Centret

Centralisering og kirurgisk outcome Konklusion  ”Volumen” en forudsætning erfaring forskning udvikling statistisk valid konklusion  ”Volumen” ikke = høj kvalitet !  Meget store muligheder for forbedring  Styring ! Juliane Marie Centret

Kirurgisk kvalitetsudvikling ”Outcome” data Juliane Marie Centret

Kirurgisk kvalitetsudvikling ”Outcome” data Struktur (hosp/kirurg- volumen, service funkt.) Juliane Marie Centret

Kirurgisk kvalitetsudvikling ”Outcome” data Struktur (hosp/kirurg- volumen, service funkt.) Behandlings- process Kehlet, Ugeskr Læger 2006;168:4324 Juliane Marie Centret

Landsdækkende databaser (få) Nationale indikatorprojekt (få) ”Kirurgi-projektet” SST (få) Den Danske Kvalitetsmodel ? Konklusion: Intet samlet grundlag for den aktuelle diskussion i DK Juliane Marie Centret

Lewis Caroll Alice in Wonderland ”If you don’t know where to go, any way will lead you there” Juliane Marie Centret