Arbejdsrelaterede neuropatiske armsmerter Oslo, 8 november 2013 Jørgen Riis Jepsen, Arbejdsmedicinsk afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg joergen.riis.jepsen@svs.regionsyddanmark.dk

Medforfattere Carl-Göran Hagert Anders Ingemann Larsen Lise Hedegaard Laursen Svend Kreiner Gert Thomsen 06-04-2017

Publikationer Jepsen J, Laursen L, Larsen A, Hagert CG. Manual strength testing in 14 upper limb muscles. A study of the inter-rater reliability. Acta Orthop Scand 2004;75(4):442-448. Jepsen JR, Laursen LH, Hagert C-G, Kreiner S, Larsen AI. Diagnostic accuracy of the neurological upper limb examination I. Inter-rater reproducibility of findings and patterns. BMC Neurology 2006;6:8. Jepsen JR, Laursen LH, Hagert C-G, Kreiner S, Larsen AI. Diagnostic accuracy of the neurological upper limb examination II. The relation to symptoms of patterns of findings. BMC Neurology 2006;6:10. Jepsen JR, Laursen LH, Kreiner S, Larsen AI. Neurological examination of the upper limb: A study of construct validity. The Open Neurology Journal 2009;3:75-84. Jepsen JR. Upper limb neuropathy in computer operators? A clinical case study of 21 patients. BMC Musculoskeletal Disorders 2004;5:26. Jepsen JR, Thomsen G. A cross-sectional study of the relation between symptoms and physical findings in computer operators. BMC Neurology 2006;6:40. Jepsen JR, Thomsen G. Prevention of upper limb symptoms and signs of nerve afflictions in computer operators: The effect of intervention by stretching. J Occup Med Tox 2008;3.1. Jepsen JR, Hagert CG. The neurological examination in work-related upper limb pain. Internat Musculoskel Pain 2010;32(1):7-15. Jepsen JR, Hagert CG. Muscle testing in the diagnosis of work-related upper limb complaints. Europ Neurol J 2010;2/2:1-9. Jepsen JR: Muscle testing in the diagnosis of work-related upper limb complaints. J Environ Occup Med (Shanghai) 2012;29/12: 785-90. Jepsen JR: Work-Related Upper Limb Pain and Its Diagnosis: Contribution from the Neurological Examination. In: Ghosh, S. (Ed.): Pain Medicine. Rijeka. InTech 2012: 11-34. http://dx.doi.org/10.5772/50884. 06-04-2017

Baggrund 75% af patienter kan ikke klassificeres diagnostisk (Hunter) Diagnostiske (fejl?)tolkninger Efter lokalisation Skulder: Rotator cuff tendinitis (senebetændelse i skulderen) Albue: Epikondylitis (tennisalbue) Efter smertekarakter og paræstesier (soven/dødhed) Karpaltunnel syndrom Cervikalt rodtryk (tryk på nerverod i nakken) Efter lokaliseret ømhed Myoser/myofascielt smertesyndrom Tendinitis (senebetændelse) Efter kraftnedsættelse og føleforstyrrelse “Smertebetinget” kraftnedsættelse “Diffuse” føleforstyrrelser 06-04-2017

Sygehistorien og den objektive undersøgelse af patienten skal: Fortælle hvilket væv, der er sygt Muskel? Sene? Insertion (senetilhæftning)? Led? Nerve? etc. Lokalisere sygdommen (ikke kun symptomerne) Identificere typen af patologi 06-04-2017

Opgave Vi vil prøve at karakterisere disse 75% af patienterne diagnostisk Området er relativt uudforsket ”Hvidt område på landkortet” 06-04-2017

Karakteristisk for den arbejdsmedicinske armpatient Smerte – (neuropatisk?) Svaghed eller udtrætbarhed Føleforstyrrelser (Evt. håndslip) 06-04-2017 7

Så hvorfor ikke undersøge nervernes funktion? 06-04-2017

Princip for fokal diagnostik ved undersøgelse af muskelkraft 06-04-2017 9

Princip for fokal diagnostik ved undersøgelse af muskelkraft 06-04-2017 10

Princip for fokal diagnostik ved undersøgelse af muskelkraft 06-04-2017 11

Fokal nervediagnostik: Manuel vurdering af kraften i de enkelte muskler En klassisk metodologi: Lister G 1993, Seddon HF 1954, Lundborg G 1988, Tubiana R et al.1996, Kendall FP et al. 1983. Karpaltunnel syndrom Pronator syndrom Radialtunnel syndrom (Frohses arkade) ”Saturday night palsy” (Triceps arkaden) Ulnaris – håndled (Guyons kanal) Ulnaris – sulcus 06-04-2017 12

Valideringsstudiet 82 arme To undersøgere Blindet objektiv undersøgelse (semikvantitativ vurdering) Manuel testning af kraft (14 muskler) Følesans (7 områder på huden) Let berøring, smerte, vibration (256 Hz) Trykømhed over nerver (10 steder) 06-04-2017

Primær screening af isometrisk muskelkraft: 3 antagonist muskler Armen placeres, så musklen så vidt muligt arbejder isoleret Pectoralis major Deltoideus posterior Biceps brachii Triceps Flexor carpi radialis (FCR) Extensor carpi radialis brevis (ECRB) 06-04-2017 14

Klassifikation som nervepåvirkning med bestemt lokalisation kræver et relevant anatomisk mønster af Muskelsvaghed + Trykømhed over nerver Føleforstyrrelse 06-04-2017

06-04-2017

Oversigt over forsyning af overekstremitetens muskler fra C5 – Th1 06-04-2017

Plexus brachialis 06-04-2017

N. medianus 06-04-2017

N. radialis 06-04-2017

N. ulnaris 06-04-2017

Reliabilitet af undersøgelsen -overensstemmelse mellem to blindede undersøgere Enkelt-parametre Muskelkraft: Median kappa = 0.54 (0.25-0.72) Følesans: Median kappa: berøring = 0.69 (0.31-0.90) smerte = 0.48 (0.42-0.69) vibration = 0.58 (0.45-0.70) Ømhed: Median kappa = 0.53 (0.29-0.69) Tilstedeværelse af nervepåvirkning: Kappa = 0.75 Mønstre af fund – lokalisation af nervepåvirkning: Median korrelation = 0.75 (0.45-0.83) 06-04-2017

Validitet – betyder vores fund noget Validitet – betyder vores fund noget? Sammenligning med forekomst af symptomer* 38 arme med symptomer: Enighed om nervepåvirkning i 28 Enighed om fravær i 4 Uenighed i 6 44 arme uden symptomer: Enighed om fravær i 41 Enighed om nervepåvirkning i 2 Uenighed i 1 *Elektrofysiologiske undersøgelser kan ikke bruges i sammenhængen! 06-04-2017 23

Validitet Korrelation mellem kliniske fund og symptomstatus: gamma = 0.86, p < 0.001 Ved fuld enighed: Diagnostisk sensitivitet: 0.73 (Hvor mange med symptomer kan identificeres korrekt?) Diagnostisk specificitet: 0.86 (Hvor mange uden symptomer kan identificeres korrekt?) Positiv prædiktiv værdi: 0.90 (Andelen med positiv test, der identificeres korrekt) Negativ prædiktiv værdi: 0.93 (Andelen med negativ test der identificeres korrekt) 06-04-2017 24

Konklusioner Høj reliabilitet Høj prædiktiv værdi i forhold til forekomst af relevante symptomer - construct validity Jepsen JR et al. Acta Orthop. Scand. 2004:75:442-448 Jepsen JR et al. BMC Neurology. 2006:6:8 Jepsen JR et al. BMC Neurology. 2006:6:10 06-04-2017 25

Nervepåvirkning i skulder/arm Forskelle fra den almindelige opfattelse Fokus på de motoriske funktioner Sjældent: Rodtryk ved nakken Karpaltunnel syndrom Ulnaris tryk ved albuen Hyppigt: Plexus brachialis (infraklavikulært) N. medianus (albue) N. interosseus posterior Multipel entrapment “Double crush”? 06-04-2017 26

Armsymptomer ved PC-arbejde Mange klager Forskellige fund Få/mange Troværdige? Dokumenterede? 06-04-2017

Kan den neurologiske undersøgelse bidrage diagnostisk ved armsmerter hos PC-operatører? Symptomtriade tyder på nervepåvirkning Naturligt at foretage en neurologisk undersøgelse på PC-operatører 06-04-2017

Klinisk case studie Jepsen JR: BMC Musculoskel.Dis. 2004;5:26 21 fuldtids CAD operatører henvist til Arbejdsmedicinsk afdeling med alvorlig computer relateret sygdom Mange objektive fund Muskelsvaghed Føleforstyrrelser Ømhed over nerver Hos alle 21 mønstre af fund forenelige med lokaliseret nervepåvirkning Plexus brachialis på infraklavikulært niveau N. medianus ved albuen N. interosseus posterior Ingen “klassiske” armsygdomme blev identificeret Færre symptomer ved opfølgning Alvorlig prognose 06-04-2017 29

06-04-2017

Arbejdspladsstudie (Rambøll studiet) Neurologiske fund hos “sunde” computer operatører i arbejde? Er fundene relateret til symptomer? 06-04-2017

Arbejdspladsstudiet (Rambøll studiet) 96 grafiske computer operatører i to filialer af et større rådgivende ingeniørfirma Symptomer: Nordisk spørgeskema Symptom score på skala 0-9 Objektiv undersøgelse: Blindet og semi-kvantificeret Kraft (11 muskler) 1 Følesans (smertesans i 5 og vibrationssans i 3 områder) 2 Ømhed ved let tryk langs nerverne (7 steder) 2 1. Jepsen JR et al. Acta Orthop. Scand. 2004:75:442-448 2. Jepsen et al. BMC Neurology. 2006:6:8 06-04-2017

Resultater (N=96) Symptomer Fund Enhver smerte de sidste 3 måneder: 67 arme (Skulder 42, Albue 16, Hånd/håndled 40) Smerte > 4 (skala 0-9 x 3): 33 arme (Signifikant forskel højre/venstre) Svaghed/udtrætbarhed: 7 arme Paræstesier: 23 arme Alle tre symptomer: 5 arme Fund Muskelsvaghed: 53 arme Føleforstyrrelser: Nedsat smertesans 36 arme, øget vibrationstærskel 63 arme Ømhed over nerver: 56 arme 06-04-2017 33

Sammenhæng mellem score for mønstre for nervepåvirkning og summeret smerte Lokalisation af nervepåvirkning Trend Test Signifikans Plexus brachialis (infraklavikulært) 0.006 N. Interosseus posterior 0.028 N. Medianus (albueniveau) 0.007 06-04-2017 34

Konklusioner på arbejdspladsstudiet1 Trods begrænset smerteintensitet var objektive neurologiske fund hyppige og signifikant relateret til smerte Fundene indicerer, at armsmerter hos PC operatører er relateret til påvirkning af: Plexus brachialis på infraklavikulært niveau N. medianus ved albuen N. interosseus posterior 1. Jepsen JR, Thomsen G. J Occup Med Tox 2008;3.1. 06-04-2017 35

Kan problemet afhjælpes? 4 udspændingsmoduler 3x/dgl. i ½ år 06-04-2017

Undersøgelse af effekten af udspænding1 Signifikant smertereduktion Objektive parametre uændrede Bidrager til validering af tidligere erfaringer 1. Jepsen & Thomsen. J. Occup. Med. Toxicol. 2008;3:1 06-04-2017

Primær screening – tre antagonistiske muskelpar Konklusion: Vigtigt at foretage muskulær screening af overekstremiteten Primær screening – tre antagonistiske muskelpar Lette at huske Lette at undersøge Pectoralis Deltoideus Biceps brachii Triceps FCR ECRB 06-04-2017

Sekundær screening – fordi den primære screening ikke fanger KTS, Radialtunnelsyndrom og ulnarispåvirkning Abductor pollicis brevis Extensor carpi ulnaris Abductor digiti minimi 06-04-2017

Tak for opmærksomheden - og tak fordi vi måtte besøge jer! 06-04-2017 40