Gruppe 572 5. semester 2004 Fremlæggelse

Indhold Analfistelproblematik (Flemming) Diagnosticering og MR-scanning Krav og problemstillinger (Marie) Eksempler på MR-scanninger Metoder til 3D MR-scanning (Thomas) Forsøg med 3D MR-scanning Begrænsning og forbedring (Karen-Louise) Konklusion og perspektivering

Analfistelproblematik Problem med behandling af komplekse analfistler Recidiv Primær fistelforløb Sekundær fistelforløb Inkontinens Interne sfinkter Ekstern sfinkter Der er 2 problemstillinger ved behandling af komplekse analfistler: Recidiv &Inkontinens Recidiv opstår hvis der efter en operation stadigvæk sidder et stykke aktivt fistel, som er blevet indkapslet. Inflammationen vil så efterfølgende bare finde en ny vej, og der kan igen opstå en fistel med kontakt til f.eks. Hudoverfladen. Derfor er det afgørende at hele fistelsystemet fjernes, hvis recidiv skal forhindres. NYT BILLEDE Behandling afhænger af diagnosticering

Diagnosticering Der er simpel eller kompleks analfistel Ved en simpel analfistel er kirurgen i stand til ved hjælp af en guidewire at bestemme fistelforløbet, der ofte går fra hudoverfladen og i en mere eller mindre har en ret linie ind til analkanalen. Ved komplekse fistler er kirurgen ikke i stand til at bestemme hele fistelforløbet ved hjælp af guidewire, og har derfor behov for en billeddiagnosticering af fistelforløbet. Derfor henvises patienten til en MR-scanning for at få bestemt fistelforløbet Ud fra radiologens beskrivelse vurdere kirurgen resultatet og hvordan et indgreb skal udføres.

Status for MR Analfistelforløb Kontrastforhold Anatomi intern og ekstern sfinkter Intern Hvad er så status for MR ved hensyn til diagnosticering af analfistler? Ser vi på god kontrast, hvilket vil sige om fistlengangen tydeligt kan adskilles fra det omkringliggende væv så ser vi på dette billed som viser et sagitalt 2D snit hvor fistlen ses i den røde cirkel. Pilen viser rektum Fistlen fremstår tydeligt fra det omkringliggende væv. Der er en god kontrast i billedet. Billedet viser at fistlen bevæger sig i en lige linie op imod rektum. Ekstern Analfistel

Vigtige elementer Fistelforløb Anatomi Intern åbning Ekstern åbning Primær fistelforløb Sekundær fistelforløb Anatomi Intern sfinkter Ekstern sfinkter Vigtige elementer Intern åbning: Det er alt afgørende at den interne åbning kan lokaliseres for at kunne forhindre recidiv. Hvis den ikke findes vil inflamationen bare brede sig igen og lave et ny fistelgang Eksterne åbning: Placeringen af åbningen er bestemmende for hvordan den går gennem den eksterne sfinkter, og dermed hvordan indgrebet skal udføres Primær fistelforløb: Det kan til dels bestemmes ud fra den kliniske undersøgelse, med mindre sfinkteren slår et skarpt knæk – f.eks. Bispestaven. Sekundær fistelforløb: Disse er vigtige at de lokaliseres og fjernes, da det afgørende for om der opstår recidiv. Efterlades et stykke aktivt fistelgang, vil inflammationen blive indkapslet og det vil resultere i at det spreder sig. Anatomien: Det er vigtigt at kunne bestemme fistelforløbet ud fra anatomien, specielt den interne og eksterne sfinkter. Beskadiges sfinkterne for meget vil det kunne medføre inkontinens. Yderligere er det vigtigt at kunne skelne mellem den interne og eksterne sfinkter fordi analfistler ofte løber i mellem dem – i det intersfinkteriske rum

Radiolog og kirurg Radiolog Kirurg Videregivelse af information Udfører MR-scanningen Erfaring i at sammensætte billeder Kirurg Udfører indgreb Mindre erfaring i at sammensætte billeder Videregivelse af information Radiolog: Udfører MR-scanningen i de forskellige planer, og ved hjælp af sin erfaring sammensættes disse til et endelig billede af analfistelforløbet. Den erfarende radiologen kan i kraft af han/hun dagligt skal sammensætte billeder, ikke kun ved analfistler men også ved andre typer af undersøgelser, danne sig et 3D billede af f.eks. Analfistlen Kirurg: Udfører det kirurgiske indgreb, hvilket gøres på baggrund af den kliniske undersøgelse og informationerne fra MR-scanningen. Efter som kirurgen ikke dagligt skal danne sig et 3D billede ud fra 2D scanningerne vil det være vanskeligere for vedkommende at danne sig et præcist billede af analfistelforløbet. Dette leder frem til at der er et problem med at overføre radiologens viden til kirurgen, så kirurgen kan danne sig et brugbart billede af fistelforløbet. Det vil derfor være en fordel hvis der kunne laves et 3D-billede hvor det er muligt at kunne rotere fistlen så den kan ses fra den vinkel som der anvendes under det kirurgiske indgreb. Det vil Marie gerne komme op og fortælle lidt om hvilke krav, ønsker og problemstillinger der er ved MR Videregivelse af information

Scanningsbetingelser Krav og ønsker til billeddiagnosticering Problemstillinger ved MR-scanning Fremgangsmåde for 2D-scanninger 3D-scanninger Scanningsbetingelser i forhold til hvad der kræves af billederne før de kan anvendes til diagnostik, dvs hvilke krav radiologer og kiruger har der til. Så vil jeg fortælle lidt om hvilke problemstillinger der fremkommer ved MR-scanning af analfistler. Og til sidst vil jeg se på fremgangsmåde for en MR-scanninge i 2D og 3D og om der kan drages nogle erfaringer fra litteraturen til praksis.

Krav til MR-billeddiagnosticering Billedkvalitet Fistelforløb Tydelig kontrast mellem analfistel og analsfinktere Detektere fistelforløb i tre planer i forhold til anatomien Kirurger og radiologers karv for at der kan billeder kan anvendes til diagnosticering. De skal have mere ud af den end det er muligt med andre modaliteter, både klinisk objektiv undersøgelse og ultralyd. Derfor et karvene til Billedkvaliteten at der skal være en tydelig kontrast mellem analfsitel og den omkring liggende anatomi hvor specielt analsfinktere er vigtige at have fremstillet i forhold til inkontinenes problematikken som Flemming var inde på. Dernæst er kravet til fistel forløbet at det kan detekteres i alle tre planer, dettet er specielt nødvendigt i forhold til de fistler som forgrener og snor sig. Dette er fx hvis der ses på et axialt snit hvor fistlen går op og slår et sving og ned igen. Derfor kan der ikke dannes et fuldent billede af fistel forløbet før det er observeret i alle planer. Der fører til at kravene i er opfyldt i alle tilfælde derfor er der ønsker om forbedring af de nuværende scanninger.

Ønsker til billeddiagnosticering Billedkvalitet Fistelforløb Tydeligere kontrastforhold mellem analfistel og anatomi Visuelt rumlig af hele fistelforløbet Fusion af to 2D-sekvenser 3D-fremstilling Ønsker til forbedering af billedkvalitet er på baggrund af at det ikke altid er muligt at detektere den intern åbning, hvilket måske kunn afhjælpes ved endnu tyderligere kontrastforhold, det kunne løses ved at fortage en fusion af to sekvenser. Til fistel forløbet kunne det være en mulighed med en 3D-fremstilling af fistlen til at strate med og sener påklistre anatomi…

Problemstillinger ved MR-scanning Vævs relaksationstider T1 eller T2 Magnetfelt 1,5T eller 3,0T Modtagerspoler Overfladespole Endorektal spole Hvorfor er analfistler så svære at scanne? Et af de store problem i forbindelse med MR-scanning af analfistler er at de ofte er meget små, og det kræver derfor en meget tydelige kontrast mellem vævene. Hvis man vil have fremstilt anatomien samtidig oprtår defr problemer med relaksationstiderne. Relaksationstiderne er Vekselvirkninger (sammenstød) mellem kerner giver anledning til, at magnetiseringen konstant nærmer sig ligevægtsmagnetiseringen. Hvor hurtigt relaksationen sker, afhænger af protonernes vekselvirkning med naboerne, som igen afhænger af, hvor fast eller flydende stoffet er (konsistensen). Det er forskelle i konsistens og forekomst af store molekyler, der hindrer vandets frie bevægelighed, som er ° arsag til det meste af den kontrast, vi ser i MR-billeder. Endvidere betyder magnet feltet en stor rolle jo stærkere det bliver jo længere tid tager det at scanne patienten. "You can go twice as fast as 1.5T with the same types of signal to noise, or you can get twice as much resolution, or you can go with a combination of the two," Den modtagerspole som anvendes har stor betydning for hvilket billede der fremkaldes. Derfor er der gjort mange forsøg på at anvende en anden slags spole..antenne, der anvendes til at sende og modtage radiobølger. Spolen tilpasses oftest den legemdel, der skannes, s°aledes at spolen er fyldt godt ud eller er nær det sted, der undersøges.

Problemstillinger ved MR-scanning Fra litteratur til praksis Afhængigt af producent Ikke direkte overførsel af sekvenser Software Nødvendigt med egne erfaringer Producent afhængigt svært at sammenligne, gør udviklingen mere besværlig

2D-scanning af analfistler Aalborg Sygehus 2004, GE FatSat (FedtSatureret) FSE (Fast Spin Echo) St. Mark’s Hospital 2003, Philips [Buchanan et al] STIR (Short T1 Inversion Recovery) IR=inversion recovery svarer til MPIR ved GE, de konkludere at MRI er godt til komplekse(Buchanan) ac 1 år senere fra dec 2002 til okt 2003 (ny artikel) SPIR=fatsat

2D-scanninger af analfistler T2-vægtede Undertrykkelse af fedtvæv Anatomi T1-vægtede Kontrast Ønsker om 3D

Eksempler på 3D-scanning Sfinkteradskillelse Siemens Freiburg 2004 [Schaefer et al] 3D-FLASH, IV kontrast gadobenic acid. Der kunne måske drages erfaringer i og med det er hvis der kunne laves et fedtsaturert billede af fistlen som kunne sammen holdes med sfinkteradskidelsen.

Eksempler på 3D-scanning Tyndtarmssygdomme Herakilon 2002, Siemens [Gourtsoyiannis et al] 3D-FLASH, IV kontrast Phlegmone Erfaringerne kunne drages at når det er muligt at se et phelegmon, som er samme slags inflamatoriske væv som absesser og fistler kunne det være et begrundet forsøg.

3D-visualisering af MR-scanning Metoder til at generere 3D-billeder Direkte 3D Virtuel 3D ud fra 2D-scanning 3D MR-forsøg foretaget på ASN

Direkte 3D Indbygget metode for MR Der benyttes en protokol for 3D-scanningen Data lageres i 2D-snit, hvor ud fra en 3D-fremstilling kan konstrueres

Plotning af information fra 2D-billeder i et 3D-koordinatsystem Virtuel 3D 2D billede af hjernen Plotning af information fra 2D-billeder i et 3D-koordinatsystem

Virtuel 3D Overfladen af 3D-volumet generes Uønskede strukturer fjernes

Vurdering af metoder Virtuel 3D Direkte 3D Asymmetriske voxels Kræver software Konstrueres ud fra eksisterende 2D-protokol Direkte 3D Isotrope voxels Indbygget i scanneren Kræver ny protokol

Scanningsforsøg Udført på ASN med 2 patienter 3D-scanning med 3D-FIESTA 3D-MRCP

3D-scanning – FIESTA 1. sekvens 4. sekvens (aksialt)

Sammenligning: FSE/FIESTA 2D Fast Spin Echo (aksialt) 3D-FIESTA (aksialt)

3D-scanning – MRCP Artifakt Ingen tydelig fistel Mange uønskede signaler

Resultat af 3D-forsøg 3D-FIESTA 3D-MRCP Fremstilling af anatomi Utydeligt kontrastforhold Krav ikke opfyldt 3D-MRCP Utydeligt kontrastforhold Tydelige blodkar dækker for analfistel Krav ikke opfyldt

Begrænsninger ved 3D-forsøg Nyanskaffet scanner Manglende rutine/protokol Ikke før foretaget 3D-scanning af analfistler Få patienter Teknisk indsigt

Forbedring af forsøg Teknisk Praktisk Fjernelse af blodsignalet Brug af kontraststof Praktisk Struktureret udviklingsproces Flere patienter Teknisk indsigt

Udviklingsproces Planlægge scanningssekvenser Teknisk forberedelse Scanning af flere patienter Evt. uden for bookingtid Engageret personale Kirurger, radiologer

Forslag til udviklingsprotokol 3D-MRCP Fremstilling af analfistel Tilpasning af parametre 3D-FLASH Brug af kontrast Fremstilling af analfistel og anatomi

Konklusion 3D MR-scanning af analfistler kan udvikles MRCP eller FLASH 3D MR-scanning kan benyttes til diagnosticering Mulighed for nedsættelse af recidiv og inkontinens

Perspektivering Udvikling af visualisering Tidsperspektiv Fusion af sekvenser Fjernelse af strukturer Gøre strukturer gennemsigtige Tidsperspektiv Udviklingsproces Antal patienter Antal arbejdstimer 1-? år

Pause