Suicidaltanker ved behandlings slut: Nej □0 Ja □1 Antal timers søvn fra start til slut:_________ Afslutning: (Hvortil blev patienten afsluttet efter endt behandling i Psykiatrisk Akutmodtagelse): Indlæggelse på Psykiatrisk Afdeling: □1 Indlæggelse på Somatisk Afdeling: □2 Alkoholambulatorium: □3 Opfølgning i Psykiatrisk Akutmodtagelse: □4 Egen læge: □5 Ingen opfølgning: □6 Andet: □7 Blev der i forbindelse med afslutningen indledt Antabusbehandling: Nej □0 Ja □1 _______________________________________________________________________ Parakliniske undersøgelser: Blodprøver foreligger ikke □0 Hb: _______________ Mvc: ______________ Lkc: _______________ Leukocyttype: Neut:____ Eos:____ Baso:____ Lymp:____ Mono:____ Trc: _______________ Alat: ______________ Ggt: ______________ Glc: ______________ Na: _______________ K: ________________ Crea: _____________ Phen:_____________ Revideret marts 2014

Fysiske følger af alkohol: Neuropati/ debut: Ingen □0 Dage □1 Uger □2 Måneder □3 År □4 Ataksi/ debut: Ingen □0 Dage □1 Uger □2 Måneder □3 År □4 Abduscensparese Nej □0 Ja □1 Nystagmus Nej □0 Ja □1 kognitive forstyrrelser: Nej □0 Ja □1 Mistanke □2 Alkoholisk demens: Nej □0 Ja □1 Mistanke □2 Initialer: _________________________________________________________________________________________________________ Observation/behandling: Suicidaltanker ved behandlingsstart: Nej □0 Ja □1 BT: ______________ Puls: _____________ Promille: __________ Vægt: ____________ Saturation: ________ Mængde Fenemal: ____________________mg (Ved blodprøvetidspunkt) Samlet mængde Fenemal: _____________ mg Behandlings start: Dato:_______ Kl.:______Behandlings slut: Dato:_______ Kl.:______ Thiamin: i.v. □1 i.m. □2 p.o. □3 Ingen □4 Respirationsproblemer i behandlingsforløbet: Nej □0 Ja □1 Respirationsfrekfvens <10 eller >30 Nej □0 Ja □1 Angiv laveste saturation: __________________ Ikke målt □0 Overflytning til Somatisk afdeling nødvendigt: Nej □0 Ja □1 (Pga. respirationsproblemer) Overflytning til Somatisk afdeling nødvendigt: Nej □0 Ja □1 (Pga. anden somatisk lidelse)

Kontroltab: Intet kontroltab □0 Første dag □1 Efter flere dage □2 Efter uger □3 Har patienten tidligere haft abstinenssymptomer: Nej □0 Ja □1 Tidligere abstinenskramper: Nej □0 Ja □1 Tidligere delirøs abstinenstilstand: Nej □0 Ja □1 Varigheden af aktuelle episode Dage □1 Uger □2 Måneder □3 År □4 Antal genstande dagligt: ________________ (1 øl regnes uanset styrke for 1 genstand, 1 flaske vin = 6 genstande, 1 L papvin = 8 genstande, 1 flaske spiritus 70 cl = 21 genstande) Abstinenssymptomer: Ingen □0 Fysiske abstinenssymptomer (F10.3): □1 Delirøs abstinenstilstand (F10.4): □2 Psykotisk tilstand (F10.5): □3 ____________________________________________________________________________________________________________ Diagnoser: F10.2 – Alkoholafhængighedssyndrom: Nej □0 Ja □1 Hvis Ja: Kontinuerligt brug □1 Episodisk brug □2 Andet misbrug: F11 □1 F12 □2 F13 □3 F14 □4 F16 □5 F18 □6 F19 □7 Opioider Cannabino- Sedativa/ Kokain/ Hallucino- Opløsnings- Blandings- ider hypnotica centralstimu- gener midler misbrug lerende Nej□8 Ryger: Nej □0 Ja □1 Antal dagligt: ___________________ Komorbid psykisk lidelse: Nej □0 F20 □1 F30 □2 F40 □3 Andet □4 Sociale følger af alkohol: Skilsmisse/brudt parforhold: Nej □0 Ja □1 Mistet arbejde/ophørt uddannelse: Nej □0 Ja □1 Dom for spirituskørsel: Nej □0 Ja □1

Alkoholjournal Patient nr.: ______________ Case nr._________ Dato_________________ løbenr./år dag/måned/år Navn: CPR: Ambulant afrusning Nej □0 Ja □1 Køn: Kvinde □1 Mand □2 Alder: _____________ ______________________________________________________________________ Sociale forhold: Gift/samlevende: Nej □0Ja □1 Mindreårige børn i hjemmet Nej □0 Ja □1 Skoleuddannelse: <9 år □1 9-11 år □2 12 år □3 Erhvervsuddannelse: Ufaglært □1 Faglært/mellemlang □2 Lang □3 Uoplyst □4 Arbejdsmarkedstilknytning: Arbejdsindtægt □1 Sygemeldt □2 Dagpenge □3 Kontanthjælp □4 Under uddannelse/revalidering □5 Pension □6 Andet □7 Alkoholanamnese: Debutant □1 Genganger □2 Dispositioner: (1. grads slægtninge: Forældre, søskende, børn) Nej □0 Ja □1 Debutalder for alkoholmisbrug i år: ____________ Antal år med alkoholproblemer: ______________ (Aktuelle alder – debutalder) Længste alkoholfrie periode siden debut: Dage □1 Uger □2 Måneder □3 År □4 Hvornår var patienten sidst fuldstændig alkoholfri?: Dage □1 Uger □2 Måneder □3 År □4