Per Ivarsen Viborg Sygehus Appetitregulering Præsymposium Nordiske Diætistdage Nefrologi 23-9-2004 Per Ivarsen Viborg Sygehus

¨Hvorfor interessere sig for appetit ? Uræmi er karakteriseret af utilstrækkelig fødeindtagelse og underernæring. Hvis vi kan forstå disse mekanismer der leder til anorexi kan vi forebygger og fjerne disse symptomer.

Hvad er appetit Den indre drivende kraft til at søge efter, vælge og spise mad. Den kan måles. subjektiv vurderíng aktuelle fødeindtag. Mennesker spiser i episoder dvs måltider og snacks. Man spiser typiske til man er tilpas mæt her efter spiser vi ikke i en periode. Umiddelbart efter måltidet er der en lav lyst til at spise. Den lyst/ drivende kraft bygger typisk til næste gang man spiser. Dette moment afhænger ikke kun af indre faktorer men er også bestemt af external (betingede) faktorer. Mange af disse er afhængige af tiden på dagen. Vi spiser ikke kun for at mætte vores appetit men også af mange andre grunde f.eks senoriske stimuli, socialt pres, tryk reduktion. I aktuelle vil jeg primært focusere på indre faktorer der påvirker appetiten.

Visual analog skala Den enkelte persons selv oplevelse af behovet og lysten til at spise. I laboratoriet er VAS både reproducerbar, sensitive for forskellige fødekomponenter, og prediktivt for fødeindtagelsen. Bedst with-in subjects.

Appetite in HD 331 HD patienter. HD > 8 uger. Forventet overlevelse > 6 måneder. Follow-up 12 måneder Kalantar-Zadeh et al AmJClinNutr2004;80:299-307

Appetite in HD Appetit vurderet ud fra multiple choice 1.During the past week, how would you rate your appetite ? very good/ good/ fair/ poor/ very poor 2. Change in appetite decreased/stable/increased Kalantar-Zadeh et al AmJClinNutr2004;80:299-307

Appetite in HD Kalantar-Zadeh et al AmJClinNutr2004;80:299-307

Appetite in HD Adjusted: case mix, albumin,Bmi, npna, CVD Kalantar-Zadeh et al AmJClinNutr2004;80:299-307

Aktuelt fødeindtag Appetit kan måles som aktuelt fødeindtag., dvs. at mængden af føde spist i visse sammenhænge afspejler appetit. Kan bruges i standardiserede omstændigheder Mangler extern validitet. Bare beskrivelsen af sammenhængen mellem fødeindtagelsen og appetit fortæller at der er mænge problemer – den aktuelle fødeindtagelse afhænger af mange externe faktoerer så som tilgængelighed, kræsenhed, sociale omstændigheder. Alt tyder på at måles det under standardiserede omstændigheder kan det tjene som en appetit indikator.

Opbygning Måltids afslutning Start på måltid CNS markers Perifer fysiologi Fysiske Hormoner Start på måltid CNS Perifer fysiologi Fysiske mål Hormoner

Mæthed/ophører med at spise Lugt Indlærte mønstre (præferencer) CCK GLP-1 Leptin? Cytokiner (TNFα,IL1) Vagus Trp/BCAA Frontale cortex Limbiske system Hypethalamus

Hypothalamus - + Serotonin + Neuropeptid Y/Agouti-related Peptide Peripheral signals Second orders neurons Der er en del dyreeksperimentelle data der tyder på at der er forstyrelser i transductionen de perifere signaler til et neuralt respons af det hypothalamiske system. Under normale omstændigheder vil de perifere signal interagerer med to forskellige neuronale populationer i den arcute nucleus. Dels med neuropeptid Y og de aguotirelatede peptid neuroner og med de proopiomelanocortine og cocaine and amphetamine regulerede hormoner. Disse to sæt neuroner udgør to selvstændige metaboliske veje, den første øger den sidste nedsætter energiindtaget. Nogen studier tyder på at der er en defekt i frigørelsen af Neuropeptid Y. Det der er vigitigt at tager med herfra er 1 det er er yderst kompleks system på cerebralt niveau, der eksiserer her nogen manipulations muligheder for appetiten. Og det der skal bruges senere er at når serotonin stiger stimuleres POMC/CARt systemet og energiindtaget nedsættes. - POMC/CART Cytokines Serotonin +

Udspiling af mavesækken Hvad ved vi ?? Volumen af ventriklen målt med ballon (r2=0.44) Ballon volumen > 400 ml reducerer fødeindtag Tomatsuppe i ventriklen nedsætter appetitten men ikke når det gives i duodenum

Udspiling af mavesækken GLP-1 og CCK har betydning for tømningshastigheden af ventriklen. Udspiling af ventriklen er en betingelse for mætheds oplevelsen fra CCK

Udspiling af mavesækken Summary Især indirekte evidence for at udspiling af mavesækken har betydning for appetitten.

Cholecystokinin Endogen og exogen CCK nedsætter fødeindtagelsen Dosis response En fuld ventrikel er nødvendig for mætheds oplevelsen Ingen studier hos nyresyge og ændringer i CCK i forbindelse med et måltid. Hvis man samler data fra infusionsstudier(n=214) af CCK kan man samlet sige at føde indtaget nedsættes 22% ved normal maximale fysiologiske dosis. Der er færre studier der har set på endogen CCK med brug af receptor antagonister har man vist at fødeindtaget påvirkes som beskrevet i de exogene studier. Og at den er dosis afhængig. Hvis man kan holde ventrikelen eller øger dens volumen har det en betydning for graden af mæthedsoplevelse. Overordent har CCK stor betydning for afslutning af måltidet – hvilket kan betyde noget når man konstruerer diæt.

Aminosyrer og appetit Tryptophan 5-OH-Tryptophan Serotonin Tryptophan er en essentel amniosyrer. Den er svær at måle i plasma –blandt andet forbi den er alubumin bundet. Rottestudier har i 80’erne på uræmiske rotter vist en høj koncentration af TRP i CNS. Hos PD er værdierne i blodet mere varierende. Som det kan ses er trp forstadiet til serotonin som har betydning for styring af appetit. Serotonin produceres i CNS. Høj serotonin udløser mæthed Serotonin Den proces foregår i hjernen

Glucose-dialyse Peritoneal calories < 6 cal/kg > 6 cal/kg Number of patients 78 19 nPNA (g/kg/d) 1.07 1.12 ns DPI (g/kg/d) 0.99 1.04 O-Cal (cal/kg/d) 24.8 24.1 Total-Cal (cal/kg/d) 29.7 32.8

Leptin Produceres i adipocyterne (efter størrelse) Har mange funktioner Centrale Nedsætter appetitten, øger energi omsætningen, nedsætter ny knogle dannelsen Periferer Nedsætter insulin frigørelsen, øger diures og natriueres, stimulerer SNS, angiogensis og stimulerer vasculær calcification.

Leptin Hos nyresyge er koncentrationen øget. Hos PD patieterne er niveau meget højt og stigende med tid på PD Det har været svært at påvise sammenhæng til appetit og malnutrition Koncentrationen er betydelig mere øget hos nyresyge. Det skyldes tror man tabet af nyrefunktion og

Ghrelin Appetitstimulerende Væksthormon Det cirka 4 år siden at man fandt ud af at hormonet ghrelin er et af de stærkeste orexiogener der eksisterer. Det er et lille molekyler 3kD (lig at det fjernes ved dialyse især HD. ) Det består af en aminosyrekæde hvor der sider en fectkæde på siden. For at stimulerer appetiten skal fedtkæden være på plads. Uden har den ikke ret stor beydning. Ghrelin virker direkte på hypothalamus. Der er pt store problemer med at få standariseret målingermne. Appetitstimulerende Væksthormon

Ghrelin Højt ved dialysepatienter og predialysepatienter – aktivt ? Intet om indflydelsen på appetitten. I case control studier relation til malnutrition.

Cytokiner Omfatter proinflammatoriske interleukiner og interferon. Niveauet højt hos mange dialyse patienter og er relateret til mortalitet.

Cytokiner Hos rotter ned sætter interleukin 1 appetitten (når sprøjte direkte intracerebrospinalt) Hos mennesker uklart Modstridende resultater hos HD patienter nyligt studie med visende sammenhæng til apppetit Kan ikke genfindes hos andre grupper (cancer) Alle de undersøgelser der foreligger på HD patienter viser forskelligt. TNF-alfa er i Koreans undersøgelse ikke koblet til protein indtagelse. Mens den fra undersøgelser der blev gennemgået tidligere med 331 HD patienter viser at stigende CRP og TNF-afla (begge markører for inflammation/cytokiner) er relateret til nedsat appetit.

Terapi Dietary habits: Small but frequent meals Energy dense food Limit fat intake Avoid extremes in small and tastes Pleasant enviroment Presentation of food

Terapi Progestagener Testosterone ?? Cytokine blokade?? Små undersøgelser ingen betydende effekt. Testosterone ?? Cytokine blokade?? Dronabinol (marijuana) Thalidomid Pentoxifylline

Terapi Ghrelin BCAA tilskud Findes til infusions brug (experimentel) Sandsynligvis ingen rolle BCAA tilskud Enkelt studie god effekt. Findes ikke på i tilstrækkelig høj renhed på det danske marked Cirrhose undersøgelse ikke med så overbevisnede virkning.