Særlige forhold omkring medicin til børn Annemarie Hellebek Dansk Selskab for Patientsikkerhed Jeg vil gerne på vegne af dansk selskab for patientsikkerhed takke for muligheden for at gøre opmærksom på risikoområder forbundet med medicin til børn. Jeg vil først fortælle kort om hyppigheden af medicineringsfejl hos børn og om hvilke fejl der forekommer. Dernæst vil jeg gennemgå en række eksempler.

Medicineringsfejl og børn Medicineringsfejl hos børn er hyppige. Der er fejl i 6% af alle ordinationer til børn Der er fejl med skade eller fejl der er så alvorlige at de kunne have medført skade i 1% af alle ordinationer til børn Hvorfor det Dosis skal ofte beregnes individuelt Patienten selv kan ikke medvirke til at kontrollere medicineringen Medicineringsfejl hos børn er farlige Børn er mindre robuste

Fejltyper Forvekslinger Fejl i beregning og blanding Dårlig compliance Hyppigst antibiotika, smertestillende og elektrolytter

Eksempler på medicineringsfejl hos børn

Forvekslinger 1 Et barn er indlagt og skal have digoxin. Digoxin i børnestyrke er i restordre. Man låner en voksenformulering og fortynder den. Det går godt i første vagt –men i den følgende vagt opdager man ikke at styrken er en anden og giver barnet en voksendosis. Barnet må intensivt behandles og overlever En far til et astmabarn får på apoteket udleveret en betablokker i stedet for astmamedicin Både apoteket og faderen forveksler emballagerne Barnet får den forkerte medicin og dør

Forvekslinger 2 Hydrocortison Hydrocon bitartrat Et barn er indlagt og skal have morfin. Morfin findes i to styrker i afdelingen. Emballagerne forveksles og barnet får ti gange for meget morfin Barnet må have antidot, men overlever Et barn i ambulant behandling skal have et livsvigtigt hormontilskud, men der udleveres et hostemiddel pga forveksling af præparatnavne Barnet må indlægges, men overlever Hydrocortison Hydrocon bitartrat

Forvekslinger 3 Et barn skal have en vaccine. Dele af vaccinen skal opløses i et tørstof. Vaccinen er pakket med 5 x tørstof og 5x opløsning i en pakke. Nogle gange finder de praktiserende læger, at der er en pakke tørstof til overs Der er risiko for at barnet ikke bliver fuldt dækket af vaccinen

Fejlberegning En vagtlæge taster et barns vægt forkert på lommeregneren 114 kg i stedet for 14 kg. Barnet får en alt for høj dosis astmamedicin og sover ikke i flere døgn. Hverken vagtlæge eller apotek opdager fejlen. En læge beregner i hovedet en forkert dosis i en akut situation Barnet får alt for meget morfin. Fejlen opdages og der indgives antidot. Barnet overlever.

Fejlblanding Et barn på neonatalafdelingen skal have smertestillende medicin. Medicinen er for stærk i styrken og skal fortyndes. Sygeplejersken laver en fortyndingsrække, men kommer til at indgive stamopløsningen. Barnet overlever Samme problemstilling for mange præparater

Information om medicin Et barn har mellemørebetændelse og skal have penicillindråber Moderen ringer dagen efter til egen læge og gør opmærksom på at dråberne ikke kan være i øregangen Både læge og apotek mener at have oplyst moderen om administrationsvejen

Smag Det er vist at smag er den væsentligste faktor i compliance ved antibiotikabehandling af børn Det er vist at smag er medvirkende til øget compliance ved behandling af kroniske tilstande som HIV og nyretransplantation

Forgiftning Smag er et tveægget sværd. For god smag medfører at børn forgifter sig hvis de kan komme til det. Eksempler er børnevitaminpiller og børnehostesaft. Børn forgifter sig også med ikke velsmagende medicin – hvis tabletterne ligner slik! 10 børn indlagt hver måned med medicinforgiftning i Danmark

Konklusion Medicin til børn kræver besværlige overvejelser ud over det farmakologiske i udvikling og godkendelse Behov for børneformuleringer Behov for at gøre emballagerne forskellige fra voksenformuleringer Behov for at gøre smagen så god som mulig Behov for at gøre emballagerne børnesikre Behov for at gøre informationen om lægemidlerne bedre Medicin til børn kræver særlige forholdsregler i anvendelsen Behov for mekanismer der sikrer mod regnefejl i dosisberegning Hvis man ikke adresserer disse problemer fortsætter de mange fejlmedicineringer af børn Jeg håber at disse eksempler kan være med til at understrege behovet for målrettet at arbejde med at reducere medicineirngsfejl hos børn. VI synes …

Fejlmedicineringer er overordentlig belastende for både børn, forældre og sundhedsprofessionelle www.patientsikkerhed.dk