Anders Blædel Gottlieb Hansen Forsknings- og udviklingskonsulent, ph.d. Det Sundhedsfaglige og Teknologiske Fakultet Professionshøjskolen Metropol Oplæg på: “Alkoholforebyggelse, hvad virker?” Wokshop 2: Den korte rådgivende samtale Oprids af evidensen CENTER FOR INTERVENTIONSFORSKNING • ALKOHOLKONFERENCE • 24. FEBRUAR 2014

Præsentation • Ph.d. med afhandlingen ”Brief intervention for heavy drinking” (2012) • Div. Alkoholprojekter (2012 – 2013) • Forsknings- og udviklingskonsulent, Professionshøjskolen Metropol: opbygning af forskningsmiljøer, m.m. ( • Kendskab til litteraturen

Hvad er begrundelserne for at snakke om alkohol med borgere og patienter med et risikabelt eller et skadeligt alkoholforbrug? • Almen praksis /sundhedscentre / hospitaler har kontakt med en stor del af befolkningen (I et svensk studie havde 2/3 besøgt almen praksis inden for de sidste 12 mdr. og 1/5 af disse havde haft én eller flere samtaler om alkohol) • Ca. 20% - 30% af patienter i ’primary care’  risikabelt alkoholforbrug • Alkohol typisk ikke primær henvendelsesårsag • Storforbrugere mangler kendskab til de skadelige konsekvenser af alkohol • Forebygge alkoholafhængighed / alkoholproblemer (tidlig intervention / opsporing) O'Donnell A, et al. The impact of brief alcohol interventions in primary healthcare: A systematic review of reviews. Alcohol and alcoholism. 2014;49(1):66-78 Nilsen P, et al. Brief interventions in routine health care: A population-based study of conversations about alcohol in sweden. Addiction. 2011;106(10):

Hvad er kort alkohol intervention? • Kort alkohol intervention blandt personer identificeret via screening (SBI) • ‘Primary health care’ IKKE specialiseret alkoholbehandling • Kort intervention  betegnelse for to forskellige typer af interventioner: - Kort rådgivning (foldere, FRAMES, feedback på alkoholforbrug) - Modificeringer af den motiverende samtale (kort motiverende intervention) Heather N. Breaking new ground in the study and practice of alcohol brief interventions. Drug Alcohol Rev. 2010;29(6):584-8.

Hvad er evidens?

Hvad siger forskningen? Sammenfatning af litteraturen – en systematisk gennemgang af 24 systematiske reviews (56 studier fordelt på 80 publikationer)

Er korte alkohol interventioner effektive i primary health care settings? • Kan reducere risikabelt og skadeligt alkoholforbrug • Effektstørrelser på ca. 3 – 4 genstande (reduktion i ugentligt forbrug) • Cochrane meta-analyse (2007): • Voksne: 38 g. pr. uge (95% CI : 23–54 g.) • Meta-analyse for the U.S. Preventive Services Task Force (2012): Voksne (18–64): 49 g. pr. uge (95% CI: 33–66 g.) Ældre (+65): 23 g. pr. uge (95% CI 8–38 g.) Yngre (18-30): 23 g. pr. uge (95% CI 10–36 g.) Kaner EFS, et al. Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007(2):CD Jonas D, et al. Behavioral counseling after screening for alcohol misuse in primary care: A systematic review and meta- analysis for the U.S. preventive services task force. Ann Intern Med. 2012;157(9):

Hvilken kvalitet har evidensen?

Hvilke begrænsninger er der ved evidensen? • Mangelfuld evidens for andre udfald end nedsættelse af alkoholforbrug (intermediære mål): ”Evidence was insufficient to draw conclusions about accidents. Injuries, or alcohol-related liver problems.” • Ingen eller stærk mangelfuld evidens for at korte interventioner kan føre til nedsættelse i brug af ydelser i sundhedsvæsenet (ex. sygelighed og dødelighed) Jonas D, et al. Behavioral counseling after screening for alcohol misuse in primary care: A systematic review and meta- analysis for the U.S. preventive services task force. Ann Intern Med. 2012;157(9): Bray J, Cowell A, Hinde J. A systematic review and meta-analysis of health care utilization outcomes in alcohol screening and brief intervention trials. Med Care. 2011;49(3):

Hvilken type evidens er der for korte alkohol interventioner? • Efficacy (høj intern validitet, selekterede populationer inklusionskriterier, veluddannet personale, protokoller)  kan det virke? • Effectiveness (vil det virke i ’den virkelige verden’)   evidens fra effectiveness forsøg før man ruller en implementering ud • Flere forskere påpeger at der mangler studier af effectiveness i ‘den virkelige verden’ (pragmatiske studier) Gartlehner G, Hansen R, Nissman D, Lohr K, Carey T. A simple and valid tool distinguished efficacy from effectiveness studies. J Clin Epidemiol. 2006;59(10): Nilsen P. Brief alcohol intervention--where to from here? challenges remain for research and practice. Addiction. 2010;105(6):954-9.

I hvilke settings er der evidens for korte alkohol interventioner? • Fleste forsøg er udført i almen praksis • Usikkert, om evidensen kan ekstrapoleres til andre kontekster • Hospitaler og skadestuer  blandet evidens (effekt på reduktion i alkohol-relaterede skader) • Ingen / dårlig evidens for korte interventioner i andre kontekster fx sundhedscentre Mdege N, et al. Interventions for reducing alcohol consumption among general hospital inpatient heavy alcohol users: A systematic review. Drug Alcohol Depend. 2013;131(1-2):1-22. Field C, et al. The mixed evidence for brief intervention in emergency departments, trauma care centers, and inpatient hospital settings: What should we do? Alcoholism: clinical and experimental research. 2010;34(12): Heather N. Can screening and brief intervention lead to population-level reductions in alcohol-related harm? Addiction science clinical practice. 2012;7(1):15-.

For hvilke grupper er korte alkohol interventioner effektive? • Evidens for voksne (18–64), Ældre (+65), yngre (18-30) • Mangelfuld evidens for teenagers • Begrænset eller ingen evidens for etniske minioriteter • Mangelfuld evidens for behandlingssøgende populationer • Ikke evidens for alkohol-afhængige / personer med alvorlige alkoholproblemer • Mangelfuld evidens for 3. verdenslande • Mangelfuld evidens for patienter med co-morbiditet / psykiatriske sygdomme Jonas D, Garbutt J, Brown J, et al. Screening, behavioral counseling, and referral in primary care to reduce alcohol misuse. Comparative Effectiveness Review. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality.; Report No.: 64.

Hvad er de effektive mekanismer / aktive komponenter i korte alkohol interventioner? • Mangelfuld evidens for de aktive komponenter i korte alkohol interventioner (i modsætning til den motiverende samtale) • Lille viden om hvordan korte interventioner skal designes for at være effektive • Et studie der undersøgte 42 forskellige adfærdsændringsteknikker til reduktion af alkoholforbrug fandt bedst evidens for ‘prompting self-recording’ Apodaca T, Longabaugh R. Mechanisms of change in motivational interviewing: A review and preliminary evaluation of the evidence. Addiction. 2009;104(5): Heather N. Toward an understanding of the effective mechanisms of alcohol brief interventions. Alcoholism: clinical and experimental research Michie S, Whittington C, Hamoudi Z, Zarnani F, Tober G, West R. Identification of behaviour change techniques to reduce excessive alcohol consumption. Addiction. 2012;107(8):

Hvad er den optimale længde og frekvens korte alkohol interventioner? • Størst evidens for effekt af korte interventioner, bestående af flere samtaler af en varighed på 10 – 15 min. • Dårlig / ingen evidens for minimale (<5 min.) enkeltstående interventioner • Korte (5 – 15 min.) enkeltstående interventioner har vist begrænset effekt Jonas D, Garbutt J, Brown J, et al. Screening, behavioral counseling, and referral in primary care to reduce alcohol misuse. Comparative Effectiveness Review. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality.; Report No.: 64.

Hvad er den optimale længde og frekvens korte alkohol interventioner? 2 • Er minimale korte interventioner, fx i form af 5 min. kort rådgivning er velegnet til nedsættelse af risikabelt alkoholforbrug? • Vi har evidens for effekt af den motiverende samtale • Er der i kort rådgivning tid til diskussion af ambivalens og udforskning af forandringsparathed, som kendetegner den motiverende samtale? Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational interviewing: A systematic review and meta-analysis. British journal of general practice. 2005;55(513): McCambridge J, Rollnick S. Should brief interventions in primary care address alcohol problems more strongly? Addiction

Hvem er målgruppen for korte alkohol interventioner? • Forskydning fra alkoholafhængige og folk med alkoholproblemer  potentielt risikabelt alkoholforbrug • Skift i fokus fra behandling hen imod forebyggelse af fremtidige alkoholproblemer • Er storforbrugerne med et risikabelt alkoholforbrug, men uden helbredsmæssige problemer, den rigtige målgruppe? McCambridge J, Cunningham J. The early history of ideas on brief interventions for alcohol. Addiction McCambridge J, Rollnick S. Should brief interventions in primary care address alcohol problems more strongly? Addiction

Skal vi på baggrund af den eksisterende evidens anbefale korte alkohol interventioner? • Der er påvist effekt (efficacy) af korte alkohol interventioner for ikke- afhængige med et risikabelt alkoholforbrug i ‘primary health care’ Vi mangler viden om: • Aktive komponenter: eksisterende meta-analyser har ikke evalueret effekt på bagrund af indhold i interventionerne • Der er dårlig eller ingen evidens for minimale korte alkohol interventioner (<5 min.) • Evidens fra pragmatiske studier (effectiveness) • ‘Hårde’ outcomes • Effektivitet for alkoholafhængige • Implementering: korte alkohol interventioner er kun effektive som en del af en folkesundhedsstrategi  implementeres bredt Nilsen P. Brief alcohol intervention--where to from here? challenges remain for research and practice. Addiction. 2010;105(6): McCambridge J. Fifty years of brief intervention effectiveness trials for heavy drinkers. Drug Alcohol Rev. 2011;30(6): Nilsen P. Brief alcohol intervention--where to from here? challenges remain for research and practice. Addiction. 2010;105(6):954-9.

SIPS trial – effektivitet af screening og kort alkohol intervention i almen praksis – et pragmatisk forsøg Setting: 24 almen praksisser i UK 3 interventioner: • En folder om alkohol (16 sider) • 5 min. kort rådgivning (+ folder om alkohol) • 20 min. livsstilsrådgivning (+ folder om alkohol) Outcomes: bl.a. AUDIT Resultat: Ingen signifikant forskel på de 3 grupper ved opfølgning efter 12 måneder Kaner E, et al. Effectiveness of screening and brief alcohol intervention in primary care (SIPS trial): Pragmatic cluster randomised controlled trial. BMJ.British medical journal. 2013;346:e8501-.

“The current study strongly suggests that screening followed by simple feedback and written information may be the most appropriate strategy to reduce hazardous and harmful drinking in primary care.” “Policymakers should be leery of widespread implementation unless it is done well. And it will take a lot to do it well—saying we are doing it well without assuring high quality implementation […] will give us false reassurance that we have taken care of unhealthy alcohol use and will waste time and money.” Kaner E, et al. Effectiveness of screening and brief alcohol intervention in primary care (SIPS trial): Pragmatic cluster randomised controlled trial. BMJ.British medical journal. 2013;346:e8501-