Patient får ved en fejl indgivet koncentreret kaliumklorid En forveksling af emballager Denne case er fra Tryg.patients hjemmeside. Hændelserne på denne hjemmeside tager alle afsæt i hændelser, der er sket i det virkelige liv. Hændelserne kan være taget fra litteraturen, eller de er omskrevet i en sådan grad, at det ikke vil være muligt at føre dem tilbage til konkrete hændelser i det danske sundhedsvæsen. De er dog alle et udtryk for den eksisterende sikkerhedskultur i sundhedssektoren.   Når denne metode anvendes frem for at beskrive virkelige hændelser og analyser, skyldes det flere forhold. Dels ønsker vi ikke, at patienter, pårørende og personale på en hjemmeside kan læse, om de begivenheder, de har været direkte involveret i. Dels fordi denne type hændelsesanalyser endnu ikke foretages i større omfang i Danmark, hvorfor kilderne til hændelserne er begrænsede. Dette vil forhåbentlig ændre sig inden for nogle år, og konceptet vil derfor ligeledes kunne ændres. Hændelserne analyseres efter de principper, der anbefales i Håndbog for kerneårsagsanalyse (http://www.patientsikkerhed.dk/), og de identificerede årsager opfylder de fem regler, som bogen anbefaler. På samme måde opfylder de foreslåede handlingsplaner også de krav, der foreslås i håndbogen.

Epidemiologi Mindst 15 patienter I USA og England er døde pga. fejlagtigt indgivet koncentreret kalium Der er også rapporteret dødsfald fra andre lande Der er ikke rapporteret dødsfald i Danmark. Blandt de første 200 indberetninger af alvorlige utilsigtede hændelser i en akkrediteringsorganisation i USA var medicineringsfejl den mest almindelige fejltype og heraf var det hyppigst involverede medikament koncentreret kaliumklorid. Der har på to år været ti utilsigtede hændelser, hvor patienterne er døde som følge af forkert håndtering af koncentreret kaliumklorid. Fra England er der rapporteret fem dødsfald pga. forkert indgift af koncentreret kaliumklorid. Der er også rapporteret dødsfald fra andre lande. Der er dog ikke rapporteret dødsfald i Danmark, men der har været patientklagenævnssager.

Case En dårlig patient meldes til hjerteafdelingen og sygeplejerskerne skynder sig at gøre klar til at modtage patienten I forbindelse med dette kontrolleres at dropvognen er gjort klar Dropvognen indeholder blandt andet natriumklorid og kaliumklorid i hætteglas På kardiologisk afdeling er den visiterende sygeplejerske i aftenvagt på vej rundt med medicin til patienterne. Hun bliver afbrudt af hyleren. Det er den vagthavende læge, der meddeler at der kommer en dårlig patient inden for få minutter, og at der skal gøres en stue klar.   Sygeplejersken skynder sig at sætte bakken med medicin ud i medicinrummet og finder sin kollega. Sammen hjælpes de ad med at flytte nogle patienter, så der kan blive en enestue ledig til den nye patient. De gør hurtigt stuen klar og tjekker at ilt, sug og overvågningsudstyr m.v. er på plads og fungerer. Dropvognen sættes frem Da patienten er meldt som dårlig, sætter de også dropvognen, udstyret til DC konvertering og bakken med akutmedicin ind på stuen. I dagvagten er det vanlig praksis, at en social og sundhedsassistent fylder dropvognen. Hun fylder op med de ting, der mangler efter en forud fastlagt liste, som indeholder jod, plaster, venflons, sprøjter, kanyler, isotonisk natriumklorid og koncentreret kaliumorid. Tingene er placeret på faste pladser på vognen, så det er nemt og overskueligt. Hætteglassene med isotonisk natriumklorid og koncentreret kaliumklorid står i hver sin åbne originalæske ved siden af hinanden. Isotonisk natriumklorid bruges til opløsning af en lang række medikamenter og til skylning af venflons og er ikke giftigt. Koncentreret kaliumklorid benyttes til en individuelt tilrettet behandling af hypokaliæmi. Koncentreret kaliumklorid skal altid opblandes i noget andet inden indgiften. Emballagerne på billedet er to almindeligt anvendte hætteglas til natriumklorid og kaliumklorid i 2003 i Danmark.

Sygeplejersken udfører mange opgaver inden for kort tid Sygeplejersken skal både berolige de pårørende, snakke med patienten, tage blodtryk, se på skopet og skylle venflonen inden for kort tid I det øjeblik indholdet af sprøjten til skyl af venflon skal kontrolleres afbryder lægen sygeplejersken Sygeplejersken skal gøre flere ting på en gang Portøren og lægen kommer med patienten. Stemningen er hektisk. Patienten er gråbleg og klamsvedende. De pårørende er med og spørger hele tiden ængsteligt til, hvad der skal ske. Det gør det svært at koncentrere sig så sygeplejersken beder de pårørende vente uden for stuen. Sygeplejersken tager patientens hånd, pulsen er hurtig og overfladisk. Sygeplejersken bemærker at patienten er bange og hun prøver at berolige med nogle få ord og et håndtryk .Det ser ud til at lykkes. Herefter måler sygeplejersken blodtrykket, som er er 75 systolisk, det diastoliske blodtryk kan ikke høres. Sygeplejersken giver patienten ilt på næsekateter. Kollegaen har sat elektroderne på og de kan se på scopet at patienten har en supraventrikulær takykardi. Lægen siger at hjertefrekvensen skal bringes ned med det samme og at han ønsker at forsøge med medikamentet Verapamil først. Han beder samtidig sygeplejersken om at kontrollere at venflonen virker.   Sygeplejersken afbrydes under optrækning af saltvand Der er allerede i skadestuen lagt en god stor venflon i patientens underarm. Sygeplejersken rækker hånden bagud til dropvognen, tager et hætteglas med natriumklorid og en 10 ml sprøjte. Væsken trækkes op i sprøjten. Idet sygeplejersken skal kontrollere at det vitterlig er isotonisk saltvand der er trukket op, afbryder lægen og spørger, om udstyret til DC konvertering er klar – hvis nu ikke medicinen virker. Sygeplejersken ser op og svarer lettere distraheret, at udstyret er på stuen, og at de lige har kontrolleret det hele. Herefter indgiver sygeplejersken indholdet af sprøjten og konstaterer at venflonen virker.

Patienten får hjertestop Sygeplejersken indgiver Verapamil og kort efter får patienten hjertestop Patienten forsøges genoplivet, men dør Sygeplejersken opdager efterfølgende at hun ved en fejl har skyllet venflonen med kaliumklorid Patienten får hjertestop Efter det er kontrolleret at venflonen virker tager sygeplejersken ampullen med Verapamil, knækker den, trækker præparatet op og indgiver det langsomt, mens hun ser på skopet. Efter et minut kan hun se på skopet, at patienten får hjertestop. De starter genoplivning og tilkalder hjertestopholdet. Forsøg på genoplivning af patienten fortsætter over nogen tid, men det er uden effekt. Lægen må derfor tage beslutning om at ophøre med videre behandling og konstatere, at patienten er afgået ved døden. Patienten bliver gjort i stand, de pårørende bliver underrettet, og både læge og sygeplejerske giver sig god tid til samtale med familien, som på den måde får mulighed for at sige farvel til patienten samt sunde sig ovenpå den chokerende begivenhed.   Sygeplejersken opdager forveksling af hætteglas Lige før aftenvagten er slut går sygeplejersken i gang med at rydde op på dropvognen. Hun finder et tomt hætteglas, der har været koncentreret kaliumklorid i. Der er ikke brugt koncentreret kaliumklorid den dag, og det går op for sygeplejersken, at hun i stedet for at have skyllet droppet med isotonisk natriumklorid må have skyllet droppet med koncentreret kaliumklorid. Det har været årsagen til, at patienten umiddelbart efter gennemskylningen med kaliumklorid fik hjertestop og døde.

Kerneårsager 1 Afbrydelser i akutte situationer. I det øjeblik sygeplejersken skal kontrollere, at det er det rigtige medikament, hun har taget spørger lægen hende om DC udstyret er klart Emballager der ligner hinanden En forudsætning for at sygeplejersken kommer til at indgive det forkerte lægemiddel, er at der skal vælges mellem to lægemidler, der er ens emballeret og placeret side om side Årsagsanalyse På det sygehus, hvor hændelsen indtræffer, bliver der gennemført en analyse af de tilgrundliggende årsager til forvekslingen. Analysen af årsagerne skal give anledning til iværksættelse af forebyggende tiltag. Ved analysen finder man, at sygeplejersken overser, at den flaske hun tager fra bordet er en anden end den, hun forventer. Populært sagt ”ser man det, man tror, man ser”. Man finder to årsager til at det kunne ske: Sygeplejersken bliver afbrudt i forbindelse med ophældning af medicin Der er flere lægemidler tilgængelige som ligner hinanden   1. Afbrydelse i akutte situationer Idet øjeblik sygeplejersken skal kontrollere, at det er det rigtige medikament hun har taget, spørger lægen hende om DC udstyret er klar. En væsentlig faktor, som gør det let af tage fejl eller miste koncentrationen, er en afbrydelse i det øjeblik, man skal fokusere på en opgave. 2. Emballager der ligner hinanden En forudsætning for at sygeplejersken kommer til at indgive det forkerte lægemiddel er at der skal vælges mellem to lægemidler, der er ens emballeret og placeret side om side. Emballager der ligner hinanden gør det lettere ”at se det, man tror, man ser”, og emballager der er meget forskellige, gør det sværere. Der er Ikke i dag viden om, i hvor høj grad emballager skal afvige fra hinanden, før der med sikkerhed kan skelnes mellem dem i pressede situationer.

Handlingsanvisninger 1 Afbryde med omtanke i akutte situationer Der er ikke fokus på at indlære samarbejdende personalegrupper vigtigheden af kun at afbryde med omtanke og at kunne sige fra ved distraherende afbrydelser. Afdelingen valgte derfor at øge fokus på det tværfaglige samarbejde herunder at personalet skulle opnå øget indsigt i andre faggruppers arbejdsopgaver. Afbryde med omtanke i akutte situationer Det er vanskeligt at undgå afbrydelser i forbindelse med behandling af en akut svært syg patient. Der er ikke i dag fokus på at indlære samarbejdende personalegrupper vigtigheden af kun at afbryde med omtanke og at kunne sige fra ved distraherende afbrydelser. Man vælger derfor at øge fokus på det tværfaglige samarbejde, herunder at personalet skal opnå øget indsigt i andre faggruppers arbejdsopgaver. På afdelingen ønsker man også at arbejde med området gennem simulatortræning af akutte situationer og gennem. Efterfølgende må man dog opgive at etablere simulationstræning, da det viser sig meget ressourcekrævende og vanskeligt at etablere som en fast procedure i afdelingen.

Handlingsanvisninger 2 Undgå at placere emballager der ligner hinanden ved siden af hinanden For at beskytte sygeplejersken mest muligt mod at skulle vælge mellem emballagen for koncentreret kaliumklorid og andre emballager af næsten ens udseende, bliver man enige om at indføre skærmet opbevaring af kaliumklorid. Det blev således besluttet, at kaliumklorid fremover skal være låst inde i medicinrummet. I hændelsen er koncentreret kaliumklorid placeret let tilgængeligt på dropvognen ved siden af isotonisk natriumklorid. Dette sker fortsat på flere afdelinger. Herudover opbevares kaliumklorid i medicinrummene på hylder i kasser ved siden af andre elektrolytopløsninger og sterilt vand. På hjerteafdelingen har man både patienter, som kan nøjes med standard blandinger af kalium og patienter, der har behov for den individuelt justerede behandling. Det er vigtigt at sikre at indikationerne ikke skrider, altså at individuelt blandet kalium kun bruges, når det er absolut nødvendigt. Dette kræver en patientsikkerhedskultur blandt personalet støttet af stramme retningslinjer for brugen af kalium.   Der er imidlertid ingen reel grund til at opbevare kaliumklorid uden for medicinrummene, fordi koncentreret kalium altid skal fortyndes. Der er flere eksempler på forvekslinger mellem kalium og natrium i medicinrummet, fordi de har været opbevaret ved siden af hinanden. I medicinrummet bør man derfor opbevare kalium skærmet dvs. låst inde som anbefalet af akkrediteringsorganisationen Joint Commission (2).

Generelle kommentarer Efter Den amerikanske akkrediteringsorganisation ”Joint Commission” (J.C.) advarede mod koncentreret kalium klorid er hyppigheden af denne hændelse reduceret dramatisk i USA Antal dødsfald/år Advarsel fra J.C. Februar 1998 8 2 1996 1997 Hvis man skal reducere forekomsten af forvekslinger mellem koncentreret kaliumklorid og andre medikamenter, skal man bringe personalet i en situation, der beskytter mest muligt mod at skulle vælge mellem emballagen for koncentreret kaliumklorid og andre emballager af næsten ens udseende. For praktiske formål kan der være tale om fire strategier: Fjerne koncentreret kaliumklorid fra sengeafdelingen, hvis det kan erstattes af noget andet Opbevare koncentreret kaliumklorid ”skærmet”, hvis det ikke kan fjernes Begrænse brugen af kaliumklorid mest muligt Gøre emballagen forskellig fra alle andre emballager.

Generelle kommentarer At differentiere emballager kan kun løses lokalt ved at påvirke indkøbspolitikken i retning af at bruge forskellige producenter med forskelligt udseende emballage til medikamenter der forveksles Der ligger en væsentlig opgave for medicinalindustrien i at minimere risiko for forveksling af præparater I hændelsen forvekslede sygeplejersken præparaterne pga. meget ens udseende emballager. Kaliumklorid emballeres i dag ofte i hætteglas og disse ligner flere andre præparater fra samme firma. Flaskerne adskiller sig kun ved en farvekode og ved tekst med små bogstaver. Oplysningen om at koncentreret kaliumklorid ikke må anvendes ufortyndet er skrevet med meget lille skriftstørrelse og evt. sort på blå baggrund. Alle disse forhold er medvirkende til at sygeplejersken ”ser det hun tror, hun ser”.   Differentiering af emballager er en problemstilling, der skal løses udenfor afdelingen. På hospitalsniveau kan løsningen være at bruge forskellige forhandlere til koncentreret kalium og isotonisk natriumklorid, således at emballagen bliver forskellig. Her skal man dog være opmærksom på, hvorvidt man skaber andre forvekslingsmuligheder. På nationalt niveau kunne forhandleren ændre emballagen således, at farvekoden for kalium reserveres kalium og teksten gøres større og tydeligere, at firmalogo mv. gøres mindre tydelig, og at formen på emballagen gøres unik for koncentreret kaliumklorid. Disse råd går igen hos en amerikansk organisation Institute of Safe Medication Practises, ISMP (6,7), som arbejder med forebyggelse af medicineringsfejl.

Vores egen verden Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvor forventer du at den næste hændelse sker her i afdelingen? Hvilke systemproblemer har vi i afdelingen? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge – og hvem gør hvad til hvornår? Ovenstående spørgsmål kommer frem et for og et og kan anvendes til at få diskuteret hvordan sikkerheden forbedres i den enkelte afdeling.