Specialeansvarlig overlæge Gitte Handberg Specialeansvarlig overlæge Smertecenter Syd, OUH Gitte.Handberg@ouh.regionsyddanmark.dk Telefon: 65413869

Odense Universitetshospital Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital Personale – 24 personer: Læger Sygeplejersker Psykologer Socialrådgivere Fysioterapeut Sekretærer 2011: 700+ nye patientforløb 5600 konsultationer 4000 telefonkonsultationer 12-15 tacklingshold 6-9 måneders ventetid

Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital Den typiske patient i Smertecentret: Køn: Kvinde (60 %) Smerter: Bevægeapparatet/organer/hud Smertevarighed: 8-10 år Alder: (32)-50 år Familie: Ja – mange hjemmeboende børn Job: Nej/truet Humør: Depressiv, stresset Hukommelse: Svækket

Smerte typer Akutte smerter Et symptom Simple kronisk smerte (20 %) Komplekse kroniske smerter: En selvstændig sygdomsenhed (WHO) Ofte ukendt mekanisme

Smerter Blandingstilstandene – ofte uafhængig af ætiologi: Nociceptive: Muskler Led Neuropatiske Perifere Centrale Kroniske smerter Viscerale: Organer Bughinde Idiopatiske

Diagnosen! Komplekse kroniske smerter 52.2E Udeluk andre årsager Når intet af det, der plejer at virke, virker Mønstergenkendelse – erkend at det findes! Gennemgå de bio-psykosociale forhold

Diskrepans! En psykologisk tilvænning: Vævsskade Adfærd Smerteklage

Objektivt Sensibilitetsforstyrrelser (Tja?) Pindprik: hyposensibilitet – hypersensibilitet Beskrivelser (Tja?) Sviende brændende stikkende/som at gå på glasskår, prikkende/jagende, sovende Paraklinisk Kan ikke objektiviseres (røntgen, CT, MR – PET?)

Smerten spreder sig - som den vil! Kølbæk Johansen M et al 1999. Pain, 83, 2, 229-234

Kognitive følgevirkninger Søvn, humør, opmærksomhed, hukommelse isolationstendens, stress

Er det psykisk alt sammen

Komplekse smerter - mellem ørerne? Den somatiserende patient: En skidt barndom - et skidt liv! En særlig psyke? -siger intet om smerteoplevelse Symbolsk relation mellem misbrug og smerte? - ingen Birket-Smith M. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2001;45,9,1114-1124

Et meget stort overlap: Depression Angst Isolationstendens

Bio-psykosocialt smertesyndrom Monoterapi hjælper ikke! Fysisk Socialt Psykisk

Tværfaglig smertebehandling Diskosprolaps - ikke reoperationer Nociceptive -muskler -led Viscerale -organer -bughinde Neuropatiske -perifere -centrale Hold i ryggen -ikke blokader Smerter Psykisk traume - ikke monofaglig terapi Smerte efter fraktur - ikke amputation Fysioterapi Kiropraktiks

Den komplekse behandling 1. 2. 3. Stabilisering af opioider/medicin Antidepressiv behandling Stabilisering af økonomi Tværfaglig smertebehandling Accept At leve godt på trods af smerterne

Analgetikastigen Under afvikling! ”Stærke Opioider” PCM/NSAID ”Svage opioider” PCM/NSAID

Det er ikke muligt at opnå smertefrihed Behandlingsmål Det er ikke muligt at opnå smertefrihed Det er altså ikke dig der er noget i vejen med Det er os alle sammen der er noget i vejen med

Evidens for behandling? Kroniske smerter - ekstrapoleret viden Diabetisk neuropati Postherpatisk neuropati Perifer neuropati generelt Central neuropati Viscerale smerter Nociceptive smerter I praksis et meget stort overlap!

Algoritme Tæt individuel opfølgning - virker det eller virker det ikke *: Henviser til kliniske instrukser i Smertecentret

Farmakologisk smertebehandling Kroniske smerter Paracetamol; yt! NSAID; yt!

Tricykliske antidepressiva (TCA) Amitriptylin, noritren, imipramin Start med 10-25 mg til natten (EKG, serum) Gerne sammen med antikonvulsiva Gerne sammen med opioider NNT: 2-3 (50 %)

Antikonvulsiva Start med gabapentin Øg langsomt – 300 mg hver 3. dag Gerne sammen med TCA Gerne sammen med opioider NNT: 4-5 (50 %)

Ved manglende effekt/bivirkninger af gabapentin Skift til venlafaxin – især når hovedpine er dominerende Skift til pregabalin

Opioider Anbefalinger: Stabil, døgndækkende behandling - depot Per oral administrationsvej Kun ét opioid Undgå: korttidsvirkende præparater, p.n.-doser, injektioner, rektal administration, plaster behandling, flere opioider samtidigt – undgå også ”svage-stærke opioider” sammen.

Har opioider en plads i kronisk komplekse smertetilstande?

Opioider Effekt på: muskuloskeletale smerter neurogene smerter idiopatiske smerter blandingstilstande NNT: 4-5 (50 %)

Opioider I praksis: Skift når behandling er aktuel flere gange dagligt Contalgin, Metadon, (oxycontin, plastre) Ens doser ved hver administration Lige langt mellem alle doser – sæt tidspunkt

End-of-dose-failure: Tramadol x 4 Abstinenser

Tak for din opmærksomhed