Forveksling af patienter

Hændelse •På en afdeling var der indlagt to patienter med navne, der lignede hinanden •Igangværende flytning på afdelingen gjorde, at man ikke kunne udskrive id-armbånd •De to patienter havde ikke id-armbånd på •Patienterne blev forvekslet, så den forkerte patient fik taget røntgenbilleder

Epidemiologi •I 2005 blev rapporteret 379 hændelser*, hvor medicin blev givet (eller var i risiko for at blive givet) til den forkerte patient, som følge af manglende identifikation af patienten før medicinudleveringen. *Sundhedsstyrelsen 2005 •En amerikansk undersøgelse* af risikoen for navneforvekslinger viste, at der ikke var én dag i løbet af et et år, hvor der ikke var risiko for fejlidentificering pga. enslydende journalnumre eller efternavne. * Pediatrics Vol. 117 No. 1, pp. e43-e47, Patient Misidentification in the Neonatal Intensive Care Unit: Quantification of Risk, Jan. 2006

Årsagsanalyse •Kerneårsag 1 Det findes ikke en tjekliste for modtagelse af patienter, som inkluderer at patienterne straks skal forsynes med id-armbånd af personalet. Det øger sandsynligheden for, at påsætning af id-armbånd udskydes eller undlades - og dermed at der sker en forveksling med en anden patient.

Handlingsanvisninger Kerneårsag 1 •Indførelse af tjekliste for påsætning af id- armbånd i modtageafsnittet •Hvis det alligevel skulle svigte, er alle forpligtet til at sikre, at patienten bliver påført id-armbånd •Bioanalytikere må ikke tage blodprøver, hvis patienten ikke har id-armbånd på

Årsagsanalyse •Kerneårsag 2 Afdelingen er i gang med en større omstrukturering/flytning, og derfor er de sædvanlig kontrolsystemer ude af funktion. Det øger sandsynligheden for, at der sker en forveksling med en anden patient.

Handlingsanvisninger Kerneårsag 2 •Der skal udarbejdes en vejledning, der præciserer, hvilke administrative systemer, der skal være 100 % i funktion i forbindelse med flytninger og ombygninger. •Det gælder for eksempel: - Adgang til journaler - Adgang til medicindokumentation (EPM) og medicinrum - Adgang til patientadministrative systemer (herunder udskrivning af id-armbånd) - Adgang til telefon - Adgang til akut behandlingsudstyr (f.eks. ved hjertestop)

Årsagsanalyse •Kerneårsag 3 Personalet opfatter ikke patientidentifikation som en risikofyldt arbejdsproces – fx for patienter med hyppige indlæggelser og almindelige navne. Dette kombineret med travlhed i afdelingen øger sandsynligheden for, at patienten bliver fejlidentificeret.

Handlingsanvisninger Kerneårsag 3 •Øget opmærksomhed på patientsikkerhedskultur: Indførsel af patientsikkerhedsrunder for at fremme ledelsens fokus på patientsikkerhed

Generelt •Ved udarbejdelse af politikker vedr. id- armbånd, vær opmærksom på: –Personalets ansvar for kontrol af patientens identitet –Sikring af, at alle patienter får et id-armbånd –Alternativer, hvis id-armbånd fjernes –Placer id-armbånd på dominante arm –Hvis id-armbånd mangler, har alle et ansvar for at patienten får ét på –Retningslinjer for, hvordan man skal forholde sig, hvis id-armbånd ikke kan anvendes af medicinske grunde, eller fordi patienten ikke ønsker det –Hvordan man skelner mellem enslydende navne

Generelt •Det anbefales ved blodprøvetagning, medicinadministration og administration af blodprodukter at identificere patienten på to måder. •Ved kirurgi skal patienten identificere sig selv ved navn og CPR-nummer. Svaret sammenholdes med patientens id-armbånd og oplysningerne i journalen. Sundhedsstyrelsens vejledning til sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb.

•Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? •Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? •Hvor forventer du, at en tilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen? Vores egen verden