Den akutte almenmedicinske patient 2013 Ved Flemming Skovsgaard Praktiserende Læge på Nørrebro

FAKTA om ALMEN PRAKSIS Ca. 40 mio. kontakter/ år, ca. halvdelen er pr tlf / e-mail Omkostninger ca. 7 milliarder / år eller 1300 kr årligt per sikret Ca.10 % af patienterne henvises videre til speciallæger, hospitaler mm. Vi er gatekeepers til sekundærsektoren Hvis vi henviser 1 % flere, vil det betyde 10 % flere patienter på hospitalerne.

Særpræg ved det akutte almenmedicinske arbejde. I din praksis har du, som regel, et unikt kendskab til patienterne Almen praksis har to særlige discipliner, der (næsten) ikke kendes fra andre specialer: Telefonkonsultationen, dvs over telefonen lægefagligt at vurdere en mundtlig givet sygdomshistorie /- beskrivelse. Sygebesøget, hvor patienten ses i egne omgivelser, og hvor der ikke er andet sundhedsfagligt personale.

LÆGEVAGTEN I HOVEDSTADEN 2007 0,8 mio. kontakter pr. år – omsætter for 143 millioner kr. / år Næsten 1/3 får besøg 1/6 kommer i konsultationen 1/2 afsluttes telefonisk Cirka 20 klager pr. år fordelende sig på alle typer kontakter.

Retningslinjer Retningslinjer for det akutte almenmedicinske arbejde: http://www.dsam.dk/files/9/akuthaandbogen_rettet.pdf Ellers http://laegehaandbogen.dk/ Til vores personale: http://www.telefonvisitation.dk/

B E S L U T N I G R A P TELEFONVISITATION (LV eller KLINIK) 112 - +/- Lægeambulance Direkte indlæggelse – kørsel 1 eller 2 Sygebesøg Konsultation Telefonkonsultation: Afsluttes, får rp eller henvises til el mm B E S L U T N I G R A P

CASE 1 - scenario 1 Telefonvisitation: Kvinde ringer ind og fortæller, at hun ikke kan vække hendes 76-årige mand efter middagsluren. Panik i stemmen. Hun er ikke klar over om han trækker vejret eller om der er puls – dårlig informant Kun én mulighed 112 + bede om lægeambulancen, vi har ikke tid eller mulighed for at eksplorere mere i historien.

Har han været på spil ?

CASE 1 – scenario 2 Historien anderledes: mens du snakker med hustruen, giver manden lyd fra sig og hun får kontakt med ham. Hun fortæller, at han har åbne øjne, er fjern, og at hun kan ikke forstå hvad han siger. HVAD SPØRGER DU OM? HVAD GØR DU?

CASE 1 – scenario 2 Kan han løfte arme/ ben? Skæv i ansigtet ? Neurologisk lidelse mest sandsynlig : TCI / apoplexi. Hvis det → indlægges akut telefonisk mhp evt. trombolyse Hvis IKKE, overveje andre muligheder med sløret bevidsthed: Dehydrering, traume, febersyg, kardial tilstand, intoksikation – medicin/andet - , lavt blodsukker mm. Forsøge at få anamnesen uddybet ellers evt. lægevagtsbesøg, hvis tingene er faldet til ro

CASE 1 – scenario 3 Du står nu ved sengen som lægevagt - hvad vurderer du: Farver og hud bleg, cyanotisk, blussende, icterisk, turgor Bevidsthedstilstand sløv, bevidsthedsplumret, bevidstløs, coma Neurologisk lammelser, reflekser, pupiller Respiration påskyndet, hvæsende, rallende, hvile- /funktionsdyspnø Kredsløbsfunktion varm og tør, perifert kølig, puls, BT Smertepåvirkning bleghed, angst, sved, Temperatur Socialt Kan patienten passes hjemme ? Brug for hjemmehjælp ?

CASE 2 – det febrile barn Børn < 28 dage, tp. >38,5° → indlægges Børn < 100 dage, tp. >38,5° → indlægges medmindre det drejer sig om noget banalt Vurder: Bevidsthed - kontakt (slapt / sløvt, irritabelt, utrøstelig, kontakt, anderledes) Drikker og tisser barnet (2-3 våde bleer/døgn, er det dehydreret, OBS kapillærrespons) Farver . Respiration ( stødende, indtrækninger, hurtig) Nakke-/rygstivhed (når fontanellerne er lukket) Udslet (petekkier/eccymoser eller erythem)

CASE 2 °

CASE 2 –fra min hverdag i LV Teenager, mor læge, har fået pc af hende i dag for ”halsbetændelse”, nu udslet. Vågen omend sløv, ikke nakke - / rygstiv, men har ekkymoser i mund og petekkier på hø. overarm. Diagnoseforslag? Meningokoksepsis eller lignende ! Indlægges kørsel 1, jeg venter på stedet. Skulle noget være gjort anderledes ?

CASE 3 2-årigt barn, der har haft feber i 1 døgn, kramper pludselig og stopper med at trække vejret. Forældrene går i panik og styrter op til lægen: jeg ser et sovende barn, der har pæne farver og trækker vejret stille og roligt. HVAD ER DER SKET ? HVAD ER LÆGENS OPGAVE ?

FEBERKRAMPER 99% er simple anfald : kortvarige (< et par minutter), generaliserede enkeltstående anfald uden neurologiske sekvelæ. Sjældent komplekse anfald: varer længe (> 15 minutter), fokale kramper, flere gange i døgnet og/eller udfald. Børn med komplekse anfald og ofte førstegangs tilfælde af simple anfald indlægges Børn < ½ år INDLÆGGES ALTID

LÆGENS OPGAVE Komplekse anfald er en specialistopgave Sikre at barnet ikke har en CNS – infektion DET ALLERVIGTIGSTE ER AT INFORMERE FORÆLDRENE OM, AT DET ER EN GODARTET TILSTAND OG HVORDAN DET BEHANDLES : Afkøling og væske Stesolid klysma ved kramper > 5 minutter

CASE 4 – scenario 1 Opkald fra politiet: sidder hos en ung mand, som har truet sine forældre med en kniv, fordi stemmer beordrer ham at dræbe djævlene. Hvad skal du gøre? Spørgsmål der skal stilles: Kendt psykiatrisk anamnese? Får han medicin? Andre psykosesuspekte tegn?

CASE 4 – scenario 1 Frivillig indlæggelse mulig ? Tvangsindlæggelse på røde papirer: Politiet medvirker altid Skal være observeret tegn til sindssygdom eller en tilstand der kan sidestilles hermed. Pt. skal være til fare for sig selv /andre Drøftes med lokale psykiatriske afdeling, som skal tage imod patienten Papirerne skal godkendes af politiets jurist

CASE 4 – scenario 2 Det viser sig, at han ikke har truet forældrene, men at han i øvrigt fremviser tydelige psykotiske træk og er forpint af det. Har ikke taget sin anti-psykotiske medicin i 3 måneder, er kendt skizofren og egen læge er på ferie. Hvad gør du nu ?

CASE 4 – scenario 2 Frivillig indlæggelse mulig ? Tvangsindlæggelse på gule papirer Gerne prøve at få patienten (efter aftale med lokale psykiatriske afdeling) indlagt akut Politiet skal også medvirke og deres jurist skal godkende papirerne Udfyldes omhyggeligt Alternativt indsendes, og pt. vil blive indlagt, evt. med tvang, inden 7 hverdage

Hvad kan vi gøre i AP? AP har begrænsede undersøgelsesmuligheder på stedet. Hvad findes i alle praksis? Hvad findes i enkelte praksis?

CASE 5 – scenario 1 28-årig kvinde med 7½ ugers menostasi, fra i dag lidt pletblødning og underlivssmerter. HVAD SPØRGER DU OM ? Smerterne ? Hvor, længde, styrke osv Gravid ? AC ? Smittet? Ildelugtende blod? Udflåd? Feber? Vandladningsgener ? Afføringsforstyrrelser ? Kvalme / opkast ?

CASE 5 – scenario 1 HVAD UNDERSØGER DU I ALMEN PRAKSIS ? Temperatur, BT og puls Urinstix – evt. mikroskopi Urin-HCG – obs morgenurin bedst CRP Abdomen GU inspektion og eksploration Rødme af cervix, udflåd mm D+R, klamydia x 2, GK – evt. mikroskopi Uterus størrelse, ømhed, udfyldninger mm

CASE 5 – scenario 1 HVAD FANDT JEG ? Let påvirket AT, afebril, BT 110/80, puls 100 CRP 25, U-HCG svag positiv, urinstix ++ blod Øm i hø. fossa, let peritonealt reagerende med perkussionsømhed men ingen defence, abdomen blødt i øvrigt og enkelte tarmlyde Inspektion gør ondt, lidt blod fra orificium Eksploration: svær at lave, spænder og det gør ondt, udfyldning i hø. side ?? Ekstrauterin graviditet → indlægges.

CASE 5 – scenario 2 HVAD FANDT JEG ? AT upåvirket, Tp. 37,8°, BT 110/70, puls 100 CRP 75, U-HCG negativ, urin + blod / leuk -tag d+r Øm i hø. fossa og flanke, let peritonealt reagerende med perkussionsømhed men ingen defence, abdomen blødt i øvrigt og enkelte tarmlyde Inspektion blodigt og måske lidt purulent udflåd, gør ondt – tag d+r Eksploration: uterus rokkeøm og udtalt ømhed til højre. DIAGNOSE: PID / salpingit -DD appendicitis acuta, pyelonefritis mm – husk at informere patient BEHANDLING: Doxycyklin 100 mg x 2 i 14 dage evt. + metronidazol og husk at behandle partner!

Sådan kan det ende !

CASE 6 AKS – potentiel livstruende tilstand 1 3 2

CASE 6 Tilstand 1 og 2 indlægges telefonisk på coronarafsnit med ambulance kørsel 1 (evt lægeambulance) Prøv at få patienterne til at tygge et par børnemagnyl eller lign. Tilstand 3 vurderes altid evt. i klinikken og ellers ved et lægebesøg. Hvis ikke det kan gøres inden for en overskuelig tid, så kan man sende patient til vurdering på en skadestue

CASE 7 HELD OG LYKKE MED JERES FORESTÅENDE EKSAMEN BEDRE JOB END AT VÆRE (PRAKTISERENDE) LÆGE FINDES EJ GLEM ALT OM ↓↓↓↓ OG TØR AT TURDE