Klinisk farmakologi og receptskrivning Henrik E. Poulsen, klinisk farmakologisk afd. Q7642 Prof. Overlæge, dr.med.

Rationel anvendelse af lægemidler Klinisk farmakologi: Rationel anvendelse af lægemidler hensyntagen til patienten sygdommen prisen miljøet befolkningen

Er lægen et optimalt tilbehør til en receptblok?

www.farmakol.ku.dk -> Studenterinformation

Moderne lægemidler er det mest højteknologiske og mest enkle produkt der findes! (man skal dog ikke lade sig narre af at anvendelsen kræver en infrastruktur, malaria - aids - antibiotikaresistens) Det mest regulerede område: EMEA, FDA, GCP, GXP, inspektion, tilladelse

Hvorfor receptpligt ? Kriterier for receptpligt: direkte eller inddirrekte sundhedsfare ved normalt brug ditto. hvis hyppigt eller i stort omfang anvendes ukorrekt virkning eller bivirkning nødvendigvist skal overvåges indgives parenteralt ikke tilstrækkelig viden om ovennævnte Håndkøb: Tidligere receptpligtig medicin med virkning – uden bivirkning I DK aldrig direkte til håndpligtig medicin Naturlægemidler - stærke vitaminer – vitaminer og mineraler kosttilskud

Lægemidler: medicinske specialiteter magistrelle ordinationer

Magistrel ordination Medicinsk Specialitet

Lægemiddelformer: Tabletter, kapsler etc suppositorier inhallationer nasalspray plastre injectabila salver vagitorier ....

Lægemiddeludvikling (medicinske specialiteter) tager ca 12 år, koster milliarder for NCE (discovery, development, marketing) Farmaceutisk dokumentation Non-klinisk dokumentation Klinisk dokumentation Fase I første gang stoffet gives til mennesker Fase II dosisfinding, første gang til patienter Fase III konfirmatoriske kontrollerde undersøgelser Fase IV post marketing, konfirmatorisk, nye indikationer

Godkendelse af et lægemiddel: 1948: 1 brev : Et par ringbind 1988: En stabel ringbind 2002: En lastbil dokumentation

Hvad skal man vide før man går i gang med en lægemiddelafprøvning (medical device). Investigator Klinisk ansvarlig Sponsor GCP SOP Investigators brochure Økonomi Anmeldelse til Etisk komite, lægemiddelstyrelen, andre(?)

Lægemiddelområdets regulation ICH International conference on Harmonization EMEA Det Europæiske lægemiddelagentur GCP Good clinical practice Lægemiddelstyrelsen (registrerings, bivirknings-, klin.afprøv-, nævn Lægemiddelkomiteer

Figur 1. Salg af tilskudsberettigede lægemidler opgjort i mængde, 1999-2000 http://www.laegemiddelstyrelsen.dk/publikationer/fpt/2001/28.asp

Figur 2. Salg af tilskudsberettigede lægemidler opgjort i omsætning, 1999-2000 http://www.laegemiddelstyrelsen.dk/publikationer/fpt/2001/28.asp

Figur 3. Sygesikringsudgifter, 1999-2000. http://www.laegemiddelstyrelsen.dk/publikationer/fpt/2001/28.asp

Fordeling af lægemiddelforbrug på køn: Kvinder 40 – 44 år 62 % af forbruget Kvinder 75 – 84 år 69 % af forbruget

Tilskud til personer over 18 år Tilskud til personer under 18 år Det nye tilskudssystem Er du over 18 år, betyder de nye tilskudsregler, at du ikke får tilskud, hvis din samlede udgift til køb af tilskudsberettiget medicin ikke overstiger 500 kr. inden for en periode på ét år, at du får tilskud på 50% til den del af udgiften, der ligger mellem 500 og 1.200 kr., at du får tilskud på 75% til den del af udgiften, der ligger mellem 1.200 og 2.800 kr., og at du får tilskud på 85% til udgifter, der overstiger 2.800 kr.Er du under 18 år - eller fylder du 18 år i løbet af dit tilskudsår - modtager du et tilskud på 50% ved køb af tilskudsberettiget medicin op til 500 kr. Til udgifter over 500 kr. får du tilskud efter de samme regler, som gælder for personer over 18 år. Skemaet viser, hvordan tilskuddet til medicin med tilskud fordeler sig.   Årlig udgift pr. person Tilskud til personer over 18 år Tilskud til personer under 18 år 0 - 500 kr. 0% 50% 500 - 1.200 kr. 1.200 - 2.800 kr. 75% Over 2.800 kr. 85%    Et eksempel

Et eksempel I løbet af ét år køber Hansen tilskudsberettiget medicin for 2.900 kr. De første 500 kr. betaler Hansen selv. Til den del af udgiften, der ligger mellem 500 og 1.200 kr., får han 50% tilskud: Han får altså 350 kr. i tilskud og betaler 350 kr. selv. Til den del af udgiften, der ligger mellem 1.200 og 2.800 kr., får Hansen 75% tilskud: Han får altså 1.200 kr. i tilskud og betaler 400 kr. selv. Til den del af udgiften, der overstiger 2.800 kr., får Hansen 85% tilskud: Han  får altså 85 kr. i tilskud og betaler 15 kr. selv. Hansen skal selv betale i alt 1.265 kr., når han køber tilskudsberettiget medicin for 2.900 kr. i løbet af ét år. Perioden på ét år starter første gang, du køber tilskudsberettiget medicin, og slutter ét år efter denne dato. En ny periode starter første gang, du køber tilskudsberettiget medicin, efter at den forudgående periode er udløbet. Beløbsgrænserne i skemaet reguleres hvert år - første gang 1. januar 2001.   Hvis du får lider af en kronisk sygdom Lider du af en vedvarende eller kronisk sygdom, og ser det ud til, at din egenbetaling overstiger 3.600 kr. i løbet af et år, kan din læge søge om et såkaldt kronikertilskud. Tilskuddet betyder, at du kan få dækket den del af din betaling til den tilskudsberettigede medicin, der overstiger 3.600 kr. Normalt vil Lægemiddelstyrelsen bevilge et sådant tilskud, hvis der er tale om et varigt medicinbehov, som kan begrundes fagligt. Hvis din egenbetaling beløber sig til 3.600 kr. på et år, svarer det til, at du har købt tilskudsberettiget medicin for 18.467 kr. Børn og unge vil have købt for 20.133 kr. Når det nye tilskudssystem træder i kraft den 1. marts 2000, kan du som kronisk syg ikke længere få kommunen til at hjælpe med at betale dine udgifter til medicin. Modtager du i dag tilskud fra kommunen til dine udgifter på over 300 kr. om måneden, bør du snarest tale med din læge om muligheden for, at lægen søger Lægemiddelstyrelsen om et kronikertilskud.  

Omsætning af lægemidler i primær sundhedssektor (mia. kr) 1997-1 1997-2 1997-3 1997-4 1998-1 Ændring % Ialt 1,85 1,99 1,88 1,96 1,97 4,8 Forbruget i Primær sektor er ca 80%: samlet omsætning af lægemidler er ca. 10 mia. kr i 1997

og mængde (DDD per 1000 indb. per døgn) Tabel 1.2. Salg af lægemidler, 1996-2000 - opgjort i apotekets udsalgspris inkl. recepturgebyr (mio. kr.) og mængde (DDD per 1000 indb. per døgn)   Table 1.2. Sales of medicinal products, 1996-2000 - calculated in terms of pharmacy retail price, inclusive of prescription charge (DKK millions), and volume (DDD per 1000 inhabitants per day) 1997 1998 1999 2000 -------------------------------------- Mio. kr. ----------------------------------- Samlet omsætning / total sales 9.484,1 10.108,7 10.661,6 11.598,3 Heraf primær sundhedssektor / from this primary health care sector 7.919,3 8.358,9 8.657,1 9.405,3 Heraf sygehussektor / from this hospital sector .. 1.564,8 1.749,8 2.004,5 2.193,0

ATC: Anatomical Therapeutic Chemical Classification et internationalt accepteret system til nummergivning af lægemidler, 5 niveauer A Fordøjelsesorganer og stofskifte B Blod og bloddannende organer C Hjerte og kredsløb D Dermatologiske midler G Urogenitalsystem og kønshormoner H Hormoner til systemeisk brug J Infektionssygdomme, systemiske midler L Antineoplastiske og immunmodilerende midler M Muskler led og knogler N Centralnervesystemet P Parasitologi R Respirationeorganerne S Sanseorganer V Varia V-penicillin: J01C E02 1 23 4 5 ’te niveau

Udleveringsbestemmelser A$4: narcocheck, $4, kopipligtig recept (udleveres en gang) A: udleveres en gang, dog flere mindre portioner B: udleveres en gang, medmindre reitering BEGR: udleveres kun til sygehuse NB-S: udleveres kun til sygehuse og fastsatte speciallæger (efter A-regler) H: medicinske specialiteter uden receptpligt, håndkøbsmedicin

Synonyme og analoge lægemidler lægemidler med samme aktive indholdsstof Analoge: lægemidler med samme virkning, men forskellige aktive indholdsstoffer

Biotilgængelighed: Den grad (andel) af et lægemiddel som er tilgængelig i målvævet (target tissue) efter indgift F = AUC1 / AUC 2 (* dosis1 / dosis2) (ofte også vurdering af Tmax og Cmax)

Risikogrupper: børn ældre gravide ammende genetisk polymorfier Nyresyge Leversyge højclearance lægemidler lav clearance lægemidler proteinbinding cholestase prodrugs og aktive metabolitter farmakokinetik hepatotoxiske reaktioner CNS farmaca (morfin)

Bivirkningsregistrering: Spontan frivillig indberetning (dog obs ny lov med strafmulighed) Intensiv surveillance (sjældent i DK) Kobling af receptdatabaser med diagnoser (forskning) Overvågningspligt i klinisk undersøgelser

Types of Drug-Illness Relations. H. Jick NEJM 296:481-485, 1977 high: 1/200/yr low 1/10.000/yr Rate of Illness Example Prim mode of discovery Research approach of choise Drug induced Base line Drugs marketed New marketed drugs High Low Thalidomide case ref Cohort - Can not be discovered Chloraphenicol aplastic anemia Clin observation Formal research Tolbutamide CV mortality clinical trial intermediate Estrogen-induced endometrial cancer

G-, O- og A- ordninger for udlevering af receptpligtig medicin (OBS: omvendte ordninger) G-ordning: apoteket udleverer billigste synonym (G-mærket) medmindre læger har skrevet ”Ej G” på recepten. A-ordning: Som G-ordning, men med analoge præparater (”Ej A”) (Original substitution ”O-substitution”): princippet identisk (mindre afvigelser accepteres) Parallelimport

Receptskrivning

CPR (barns CPR eller maters + navn) Adresse Form Præparatnavn Styrke Mængde Brugsanvisning Identifikation af recept.udst læge Dato og underskrift

Cancerpatient, sygeplejeske dagligt, får morfindeport beh. 250521-0021 Mustapha Jidar Ventrikelvejen 12 2200 Kbh N 250521-0021 Mustapha Jidar Ventrikelvejen 12 2200 Kbh N Cancerpatient, sygeplejeske dagligt, får morfindeport beh. 60 mg x 2 Contalgin # Depot Kaps. Contalgin 60 (seksti) mg No 56 (seks og femti) ds 1 kapsel morgen og aften mod kræftsmerter contalgin 156,20 (602,10) du har lige udløst et tilskud på 445,90 kr. 060301

Henrik E. Poulsen Prof. Ovl Klinisk farmakologi Q7642 Rigshospitalet, 2200 Kbh N Tlf 3545 7671 250568-0022 Karen Olsen Nørrebrogade 12 2200 Kbh N 250568-0022 Karen Olsen Ventrikelvejen 22 2200 Kbh N Yngre kvinde i almen praksis, Klassiske symp. på urinvejsinf. Giv 3 dages kur med sulfa # Tabl. Sulfametizol 500 mg No 12 Ds. 2 tabl. Morgen og aften i 3 dage, mod urinvejsinfektion Sulfa 9,95 (18,55) Du har lige udløst et tilskud på 8.60 kr 060301

Henrik E. Poulsen Prof. Ovl Klinisk farmakologi Q7642 Rigshospitalet, 2200 Kbh N Tlf 3545 7671 230223-1111 Hans Petersen Brostræde 2, 4th 3000 Helsingør 230223-1111 Hans Petersen Brostræde 2, 4th 3000 Helsingør Ældre mand, mangeåring hypertension, arrytmia perpetua og let hjerteinsufficins, behandles med acehæmmer ramipril 10 mgx1 Digoxin 62.5 ug 3 stk dgl samt sotalol 40 mg x 2 # Tabl. Ramace 5 mg No 98 ds. 1 tabl. morgen og aften, blodtryknedsættende # Tabl. Digoxin 62.5 ug No 200 ds 3 tabl. morgen, regulering af hjerterytmen ramace 98/2 = 50 dage 144,20 (560,00) digoxin 200/3 = 67 dage 20,50 ( 73,35) sotalol 100/2 = 50 dage 27,10 ( 99,50 191,80 (732,85) Du har lige udløst et tilskud på 541,05 # Tabl. Sotalol 40 mg No 100 ds 1 tabl. morgen og aften, regulering af hjerterytmen 060301

Henrik E. Poulsen Prof. Ovl Klinisk farmakologi Q7642 Rigshospitalet, 2200 Kbh N Tlf 3545 7671 Christian Hansen 241256-1879 Strandvejen 156, 2100 Kbh Ø 241256-1879 Christian Hansen Strandvejen 156 2100 København Ø ukompliceret hypertension Centyl m KCl 1 tabl dgl BT 135/90 # Recept for ca 1 år T. Centyl m KCl No C ds. 1 tabl. dagligt, mod blodtrykket Reit 4 (2 måneder) Centyl m KCl 100 stk 25,05 (91,50) Du har lige udløst et tilskud på 70,45 kr 060301

Henrik E. Poulsen Prof. Ovl Klinisk farmakologi Q7642 Rigshospitalet, 2200 Kbh N Tlf 3545 7671 Du får en tourist i konsultationen, fra USA. 040701- udlænding Han er i behandling med Kaps Diovan for forhøjet blodtryk 80 mg dagligt. Stephen Brown Hotel d’Angleterre, København Han vil have en recept på 98 stk, understreget at han vil have netop det præparat han er vant til # Ej G Kaps. Diovan 80 mg No 98 ds. one tabl. every morning, regulation of blood pressure Stephen Brown f. 4 juli 1944 Hotel d-Angleterre København Diovan 80 mg kr 747,95 Udlændinge får ikke tilskud (75% på dette prærp) Der findes ikke synonymer (kunne være kommet) 060301

Henrik E. Poulsen Prof. Ovl Klinisk farmakologi Q7642 Rigshospitalet, 2200 Kbh N Tlf 3545 7671 Christian Hansen 241256-1879 Strandvejen 156, 2100 Kbh Ø 241256-1879 Christian Hansen Strandvejen 156 2100 København Ø Tandsmerter Brufen Retard (svage smerter) # Recept til ca 1 uge 50% tilskud T. Brufen Retard No.30 ds. 1 tabl. 2 gange dagligt, mod tandsmerter Brufen Retard 30 stk 61,70 (115,25) Du har lige udløst et tilskud på 53,55 kr 060301

ds 1 tabl 3 gang dagligt i 7 dage mod infektion dato mangler Fejl ??? 290148-0123 Hanne 1 år Peter Børgesen Nyvej 123, 300 Helsingør T. Vebicombin 0.5 mio. No 20 ds 1 tabl 3 gang dagligt i 7 dage mod infektion dato mangler narkoblanket for stor dosis

Henrik E. Poulsen Prof. Ovl Klinisk farmakologi Q7642 Rigshospitalet, 2200 Kbh N Tlf 3545 7671 121293-0124 Bettina Nygaard Blegdamsvej 45, 2200 Kbh N Fejl ??? # T Microluton 30 ug No 3x28 ds p-piller, ifølge ordinationsskema. Reit 4 (2 måneder) P-piller til en pige på 7 år ??? 060301

Henrik E. Poulsen Prof. Ovl Klinisk farmakologi Q7642 Rigshospitalet, 2200 Kbh N Tlf 3545 7671 251256 Bente Olsen Hattemagerstien 7, 2300 Kbh S Fejl ???? Plaster Durogesic 25ug/time No 5 (fem) ds. 1 plaster mod migræneanfald, max 3 per døgn A-kopi (A$4) på norm recept ikke bogstavering af tabl. mangde 060301

241250-0338 Sonja Mikkelsen Polvej 48, 2400 NV Fejl ??? # Inj. Petidin 50 (femti) mg/mL amp. 1 (een) mL x 10 (ti) ds til brug i egen praksis Ingen fejl 060301

Held og Lykke