Hvad kommer først – stofferne eller den psykiske ustabilitet? Misbrugscentret Slagelse, Overlæge Børge Dandanell Thomsen.

Opiod misbrug ved overlæge, Misbrugscentret Slagelse, Børge Dandanell Thomsen.

ADHD Misbrugsstofferne 4) Ref.: Udarbejdet efter Gerlack J. Psykofarmaka 1998; juni p:160 5+6) Ref.: Lægemiddelstyrelsens Produktresumé for Suboxone og Subutex

AD/HD hos misbrugere AD/HD i kombination med adfærdsforstyrrelser er en væsentlig risikofaktor for udvikling af misbrug. AD/HD har en negativ indflydelse på selve misbrugsprognosen. Tidlig indsættende behandling for AD/HD formindsker risikoen for udvikling af misbrug

AD/HD forekomst indenfor forskellige former for misbrug. Alkohol: 33-71% Kokain: 10-35 % Opioider: 5-22 % Polydrug: 17-21 % Willens: Psych Clinics of N. America 2004, 27. 283-302

Er det så ikke indlysende at behandle AD/HD hos misbrugere når det: Mindsker de negative sider ved misbrug. Stabiliserer de psykiatriske symptomer. Mindsker tendens til selvmedicinering. Bedrer generel funktionsniveau – essentiel for frugtbar deltagelse i misbrugsbehandling. Ovenstående antagelser/formodninger er delvis bekræftiget/stadfæstet ved klinisk iagtagelse, men er ikke videnskabeligt bevist. Undersøgelser viser nemlig både effekt, samt manglende effekt. Effekt: Levin 1998+2002, Upadhyaya 2001, Solkah 2005. Manglende effekt: Schubiner 2002, Riggs 2004, Carpenter 2005, Levin 2006+2007

Besværligheder forbundet med diagnosticering. AD/HD symptomatologi/syndrom frem for Clear cut/pure AD/HD giver unøjagtig diagnose. Som regel psykiatrisk komorbiditet (hos opiod misbrugere: Adfærdsforstyrrelser 76%. Personlighedsforstyrrelser 95%. Antisocial personlighed 59%) Konkurrerende kronisk psykiatrisk lidelse.

Besværligheder forbundet med præcis diagnosticering (fortsat) Negativ indflydelse af fortsat misbrug Længere tids udsættelse for multiple psykoaktive stoffer Negativ indflydelse under opvækst – forældre neglect, traumer. Erhvervet hjerneskade (perinatal – hovedtraumer)

Hvordan er det muligt at komme nærmere til en nøjagtig diagnose ? Se på symptombillede før misbrugets start Se på symptombillede i perioder med afholdenhed (>1 md, helst 3 mdr) Se på symptombillede i perioder med stabilt stofmisbrug.

Behandlingseffekt: AD/HD uden misbrug – glimrende resultater med medicinsk behandling. Positiv response rate på 50-80 % Clear cut/pure AD/HD med misbrug, men uden psykiatrisk komorbiditet og med positiv familie historie. Ligeledes god mulighed for behandlingseffekt. (forekommer sjældent) AD/HD med misbrug er en sammenblanding af adskillige faktorer

Behandling: Nedsat eller ændret effekt af behandling for AD/HD ved f.eks depression, angstproblematik, personlighedsforstyrrelser Kronisk misbrug. Har indvirkning på samme transmittersystem – Dopamin. Ofte behov for højere dosis end hos pure AD/HD patienter. Altid depot. Bedre kompliance. Formindsket misbrugspotentiale. (Ritalin Uno, Concerta)

Behandlingseffekt på misbrug: Resultaterne er sammenlignelige med behandlingen af øvrige komorbide lidelser (f.eks depression og angstproblematik) hos misbrugere. Lindrer/mindsker øvrige komorbide lidelser Ingen direkte indflydelse på misbug.

Integreret behandlingsplan: 1. Afgiftning – Afholdenhed 2. Stabilisering: Symptomatisk (farmakologisk) behandling af psykiatriske symptomer (f.eks depression, angst) Medicinsk behandling af AD/HD

Integreret behandlingsplan (fortsat) 3. Integreret (intensiv) behandling af: Misbrug. Tilbagefaldsforebyggelse. Personlighedsforstyrrelser. 4. Rehabilitering: Fokus på at kunne fungere i samfundet. AD/HD coaching – kognitiv terapi

Forudsætninger for positiv behandlingsrespons: Clear cut/pure AD/HD (hovedsagelig genetisk baseret - positiv familie historie. Stabil & begrænset komorbiditet (behandle komorbiditets lidelser først

Forudsætninger for positiv behandlingsrespons (fortsat) Afholdenhed eller stabil begrænset misbrug. God motivation – Konkrete behandlingsmål

Er effektiv behandling for AD/HD med misbrug muligt ? Ja, men succesen er mindre sandsynlig/forudsigelig end hos AD/HD patienter uden misbrug.

For at kunne postulere (bevise/forsvare) nødvendigheden af at diagnosticere og behandle AD/HD patienter med samtidig misbrug, er der et presserende behov for flere kontrollerede undersøgelser, der fremkommer med positive resultater

Hvad kommer først? 10-20% udvikler et mere regelmæssigt og langvarigt forbrug -> det øger risiko for afhængighed Behandlingsystemet Selekteret gruppe : Beskæftigelse og uddannelsesmæssigt manglende bolig utilstrækkeligt netværk psykiske problemer

Hvad kommer først? Misbrug /afhængighed 60 – 70 % bruger andre stoffer social interaktion øget kontakt til det illegale marked hashrygning behaelig -> andre stoffer

Hvad kommer først? Misbrug /afhængighed Akutte reaktioner stærk sammenhæng med psykisk sygdom Akutte reaktioner ofte uerfarne – store doser uvirklighedsfølelse frygt for tab af kontrol døds/panikangst paranoide ideer klinger af i løbet af timer

Hvad kommer først? Toksiske psykoser klinger af i løbet af en uge langvarig massiv indtagelse bevistheds svækkelse forstyrret tidsoplevelse fragmentering af tankeproces hallucinationer klinger af i løbet af en uge

Hvad kommer først? Amotivationssyndromet kronisk forgiftningstilstand langvarig massiv indtagelse manglende lyst og interesse sløv kronisk forgiftningstilstand halveringstiden 7 dage fuldstændig elimination op til 30 dage ophobes i fedtvæv

Hvad kommer først? Hash og psykotiske symptomer Skizofreni vrangforestillinger hallucinationer fordobling af psykotisk symptomer hos afhængige specielt med hashdebut under 16 Skizofreni kan udløses hos disponerede forværrer forløbet flere psykiske symptomer dårligere respons dårligere kompliance Skizofreni er ikke forøget / hashindtagelse er forøget måske samme fælles årsag

Hvad kommer først? Depression /angst Massiv brug –> måske depression Personlighedsforstyrrelser / Adfærdsproblemer stærk sammenhæng Dels tilskrives social og familiære faktorer psykosociale manglende arbejde / uddannelse afvigende / destruktiv livsstil

Hvad kommer først? Start før 15 år + daglig indtag Manglende uddannelse Arbejdsløshed Kriminalitet brug af andre stoffer psykiske problemer -> suicidal adfærd personlighedsforstyrrelser socialt handicappede Hash bidrager til problemerne

Hvad kommer først? Hashrygning hos unge for meget og for tidlig debut symptomer på samlet elendighed Reduktion af hash og debutalder -> uden indflydelse

Hvad kommer først? Psykiske påvirkninger ved brug af kokain og amfetamin Ved store doser kan der forekommer paranoid psykose med hallucinationer (forbigående) psykisk og fysisk udmattelse depression irritabilitet hyperaktivitet søvn og spise forstyrrelser stereotyp angstpræget adfærd Kokain bugs særligt: følelseshallucinationer

Hvad kommer først? Følgevirkninger afhængig af længden og hyppigheden af brugen Den psykiske afhængighed af stoffet kan være tilstede måneder og år efter at misbrug er stoppet Det er uvist om misbrug alene kan give permanente psykiske og kognitive forstyrrelser

Skal vi blive bedre til at spotte de unge og deres mistrivsel? Og Hvordan? og hvad skal vi i så fald gøre?