Svar fra et tilsyn bliver overset Kontinuitetsbrud
Hændelse •Ældre kvinde indlagt med rygsmerter får nedsat syn, og bliver undersøgt på øjenklinikken. Øjenlægen får mistanke om hjernetumor •Lægen på stamafdelingen har brug for undersøgelsessvaret fra øjenlægen, inden CT- undersøgelse kan rekvireres, men svaret dukker ikke op. Der gøres mange forsøg på at finde undersøgelsessvaret og få personlig kontakt til øjenlægen, der undersøgte patienten •Først to dage efter øjenundersøgelsen lykkes det at få svaret fra øjenklinikken, så patienten kan blive viderehenvist CT-scanning og siden hen til neurokirurgisk afdeling •Efterfølgende viser det sig, at tilsynssvaret var kommet til afdelingen, men placeret et forkert sted journalen.
Epidemiologi •Hver tiende rapporterede hændelse vedrører kontinuitetsbrud – mange af disse handler om manglende opfølgning på undersøgelser.
Årsagsanalyse •Ingen klare aftaler for, hvordan tilsynslæge skal kommunikere med behandlingsansvarlige læge ved mistanke om akut sygdom •Ingen sikre systemer for håndtering af prøve- og undersøgelsessvar, der ankommer til afdelingen
Handlingsanvisninger •Ved mistanke om akut sygdom skal der være direkte læge til læge-kontakt. Principperne for Sikker Mundtlig Kommunikation skal anvendes for at sikre, at budskabet bliver forstået •Udvikling af elektronisk ’svar-system’. Indtil systemet er udviklet gennemfører man en fejlkilde-analyse for at identificere i hvilke dele af forløbet, der opstår fejl.
Generelt •Temarapport om prøvesvar fra Sundhedsstyrelsen sætter fokus på de forskellige stadier, som en undersøgelse gennemgår og identificerer, hvor der er potentiel risiko for fejl Rapporten kommer også med ideer til, hvordan fejlrisici kan reduceres. •Sikker Mundtlig Kommunikation handler bl.a. om: –ISBAR (Identifikation, Situation, Baggrund, Analyse og Råd). Fem elementer, der skal indgå i den mundtlige kommunikation om patientbehandling. –"Tjek-svar”: Man gentager den besked, man har modtaget og får bekræftet, at man har hørt korrekt.
•Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? •Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? •Hvor kunne den næste utilsigtede hændelse ske her i afdelingen? Vores egen verden