Monitoring haemostasis Jørn Dalsgaard Nielsen Thrombosis Centre Gentofte Hospital

Prevention of massive transfusion Preoperative evaluation of haemostasis Screening for haemorrhagic diathesis Activated partial thromboplastin time (APTT) Prothrombin time (PT [or INR]) Platelet count Bleeding time D-dimer (Specific factors suggested by medical history) Familial predisposition Anamnestic marked bleeding Use of antithrombotic drugs Signs of haemorrhagic diathesis YES All NO  surgery

Replacement of haemostatic components Aim Treatment PT-ratio (or INR) < 1.5 Vitamin K (max effect 36 h) FFP Prothrombin complex Recombinant FVIIa APTT < 1.5 x UNL FFP Factor concentrates Fibrinogen > 1.0 g/L FFP (> 3 µM) Cryoprecipitate Fibrinogen concentrate Platelet count > 50 x 109/L Pooled platelets

Special cases Aim Treatment Hyperfibrinolysis D-dimer >100*UNL Consider antifibrinolytics Anti-Xa treatment Consider protamin sulphate Anti-XA >0.8 U/ml (effect only on UFH & LMWH) Consider FVIIa

Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling

Under og efter operation Før operation Under og efter operation Normal person Patient med blødersygdom Behandling med hæmostatika Uændret behandling Patient i AK-behandling Pausering af AK- behandling Risiko for (progression af) trombose Risiko for blødning

Antitrombotiske midler

Hyppighed af hjerneblødning hos patienter i AK-behandling Blodprøver fra 121 patienter med hjerneblødning under AK-behandling blev sammenlignet med blodprøver fra AK-patienter uden blødning Prothrombin Time Ratio ligner INR, MEN er slet ikke det samme! Hylek et al. Ann Intern Med 1994;120:897-902.

Hyppighed af blødning ved forskellige INR-værdier

Leiden study on perioperative bleeding and thromboembolism Patients receiving OAC relating to mechanical heart valve prostheses, atrial fibrillation or myocardial infarction and underwent surgery at the Leiden University Medical Centre between 1994 and 1998 were included in the study. Seventy-two complications occurred in 603 interventions: Overall frequency of 11,9% [95% CI: 9,3–14,9] Haemorrhage: 9,5% (n = 57) Thromboembolism: 2,5% (n = 15) Torn & Rosendaal. Br J Haematol 2003;123:676–82

Leiden study on perioperative bleeding and thromboembolism Torn & Rosendaal. Br J Haematol 2003;123:676–82

Leiden study on perioperative bleeding and thromboembolism Torn & Rosendaal. Br J Haematol 2003;123:676–82

Leiden study on perioperative bleeding and thromboembolism On the day of surgery, the INR levels varied between 1,2 and 4,9 INR (mean 2,2 INR). Torn & Rosendaal. Br J Haematol 2003;123:676–82

Blødningsrisiko ved invasive procedurer under behandling med kumariner

Blødningsrisiko ved GI endoskopi

USA og Europa USA: Europa: Lang pause med orale antikoagulantia Hyppig brug af ”heparin bridging” Europa: Kortere pause med orale antikoagulantia Sjælden brug af ”heparin bridging”

Blødningsrisiko efter ophør med AK-behandling Præop. pause Marevan 1,25 mg dgl. Blødnings-risiko Marevan 5 mg dgl. Præop. pause Niveau for acceptabel risiko Blødnings-risiko Præop. pause Marcoumar 3 mg dgl. Blødnings-risiko Præop. pause LMH Blødnings-risiko Præop. pause Marevan 5 mg dgl. Præop. pause LMH Heparinbridging

Blødningsrisiko efter ophør med AK-behandling Heparin bridging kan være en fornuftig løsning……. Blødnings-risiko Præop. pause Marevan 1,25 mg dgl. LMH Præop. pause Blødnings-risiko Præop. pause Marcoumar 3 mg dgl. LMH Præop. pause hos patienter, der får Marcoumar eller lav dosis Marevan, men forekommer overflødig ved almindelige og høje Marevandoser, hvor 2-3 dages pause er tilstrækkeligt.

Hastigheden af fald i INR afhænger af Marevandosis 2,5 mg 5 mg 10 mg

Hvis 3 dages pause er nok… INR 2,5 Terapeutisk dosis af LMWH 2,0 1,5 1,0 1 2 3 Dage er der kun plads til 1 dosis LMWH !

Hvor vigtig er 1 dosis LMWH, når man tænker på at patienter i AK-behandling ligger under terapeutisk niveau i gennemsnit-lig 20 % af tiden ??

Principper for heparinoverlapning (”heparin bridging”)  Ved heparinoverlapning forstås behandling med klinisk afpassede doser af (lavmolekylært) heparin til patienter, der har høj tromboserisiko under pause med AK-behandling Heparinoverlapning indledes med terapeutisk dosis af LMH et døgn efter ophør med patientens sædvanlige antitrombotiske behandling. Hos patienter med venøs tromboembolisk sygdom gives terapeutisk dosis af LMH som 1 daglig subkutan injektion (dalteparin 200 IE/kg x 1 dgl., enoxaparin 1,5 mg/kg x 1 dgl., tinzaparin 175 IE/kg x 1 dgl.). Hos patienter med hjerteklapsygdom eller arteriel tromboemboli gives LMH som 2 daglige injektioner (dalteparin 100 IE/kg x 2 dgl., enoxaparin 1 mg/kg x 2 dgl.) Sidste terapeutiske dosis af LMH gives 24 timer inden indgrebet.

Principper for heparinoverlapning (”heparin bridging”)  Hos patienter, som får Marcoumar eller lav dosis Marevan (≤1,25 mg dgl.), og hvor der derfor kræves lang præoperativ pause med AK-behandlingen, kan den præoperative pause forkortes ved at give 5 (-10) mg fytomenadion oralt 36 timer præoperativt. Heparinoverlapning indledes da med terapeutisk dosis 24 timer præoperativt.

Principper for heparinoverlapning (”heparin bridging”)  I operationsdøgnet gives høj profylaksedosis af LMH 6-12 timer efter indgrebet, hvis der ikke er væsentlig blødning (dalteparin 5.000 IE, enoxaparin 40 mg, tinzaparin 4.500 IE). Tolv timer senere gives igen høj profylaksedosis, som kan gentages efter yderligere 12 timer forudsat, at der ikke er væsentlig blødning. 2-3 dage efter operationen øges dosis af LMH til terapeutisk dosering, som gives, indtil patientens sædvanlige antitrombotiske behandling er aktiv. Vær opmærksom på, at LMH bør gives i reduceret dosis til patienter med nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min.), og patienter med legemsvægt <50 kg bør i stedet for høj profylaksedosis have lav profylaksedosis (dalteparin 2.500 IE, enoxaparin 20 mg, tinzaparin 3.500 IE).

Risiko for spinalt hæmatom ved neuraksial blokade Incidensen skønnes at være 1:220.000 ved epidural blokade og 1:320.000 ved spinal anæstesi Hvis der ses blødning i forbindelse med anlæggelse af NAB, er risikoen for spinalt hæmatom ca 10 gange højere Hvis der ses blødning i forbindelse med anlæggelse af NAB og der gives lavmolekylært heparin, er risikoen for spinalt hæmatom ca 100 gange højere Hvis der ses blødning i forbindelse med anlæggelse af NAB, bør lavmolekylært heparin tidligst gives 24 timer senere Horlocker et al. Reg Anesth Pain Med 2003;28:172-197

Risiko for spinalt hæmatom ved neuraksial blokade Da incidensen af spinalt hæmatom er meget lav, er det ikke muligt at foretage kontrollerede undersøgelser af risikoen ved brug af forskellige antitrombotiske midler. Risikoen ved brug af antitrombotiske midler er derfor baseret på kasuistiske meddelelser og de anbefalede retningslinier varierer derfor betydeligt og kan karakteriseres som SPT*-guidelines. Incidensen skønnes at være 1:220.000 ved epidural blokade og 1:320.000 ved spinal anæstesi *SPT: Slag på tasken

Risiko for spinalt hæmatom ved neuraksial blokade I maj 1993 blev Klexane® 30 mg x 2 dgl. godkendt til ort.kir. tromboseprofylakse i USA I løbet af de følgende 5 år blev der anmeldt 60 tilfælde af spinalt hæmatom i forbindelse med neuraksial blokade og brug af Klexane® Dette førte til advarsler om brug af LMH I forbindelse med neuraksial blokade I Europa, hvor man anvendte Klexane® 40 mg x 1 dgl., blev der kun rapporteret få tilfælde af spinalt hæmatom. Rowlingson et al. Anesth Analg 2005;100:1482-8

Continuous peripheral nerve block (CPNB) and LMWH Prophylactic enoxaparin: Wait 10–12 h to place/pull catheter or administer single injection block. Therapeutic enoxaparin: Do not place CPNB catheters until 24 h after last enoxaparin dose. Do not place lumbar plexus catheters if therapeutic enoxaparin will continue. Single injection peripheral nerve blocks are administered at the discretion of the staff anaesthesiologist 12–24 h after the last enoxaparin dose. CPNB catheter is in place, enoxaparin increased from prophylactic to therapeutic dose: Lumbar plexus catheter: recommend removal of the catheter 24 h after last enoxaparin dose. Other catheters [including thoracic paravertebral CPNB (The thoracic paravertebral spaces are relatively avascular.)]: recommend continuation of CPNB therapy. Consider adding neurological checks (motor function) to daily anaesthesia note for patients with catheter(s) on therapeutic enoxaparin. Buckenmaier et al. Br J Anaesth 2006;97:874-7

Continuous peripheral nerve block (CPNB) and LMWH Catheter removal guidelines: Prophylactic enoxaparin: remove the catheter 10–12 h after the last enoxaparin dose. Therapeutic enoxaparin: remove the catheter >24 h after the last enoxaparin dose. Hold the next enoxaparin dose until >2 h after pulling a CPNB catheter. Buckenmaier et al. Br J Anaesth 2006;97:874-7

Continuous peripheral nerve block (CPNB) and LMWH Bickler et al. Anesth Analg 2006;103:1036-7

Continuous peripheral nerve block (CPNB) and LMWH ”In our experience of more than 10,000 continuous femoral, sciatic, and lumbar plexus blocks over the past 4 yr in patients receiving prophylactic warfarin, LMWH, and fondaparinux, not a single patient has experienced a bleeding complication upon catheter removal despite the fact that we do not schedule catheter removal with respect to anticoagulant administration.” B Ben-Davd. Anesth Analg 2007;104:990-1

Blødning ved transbronkial lungebiopsi Antal Procent Kontrolgruppe 20/574 3 % Clopidogrel 16/18 89 % Clopidogrel+ASA 12/12 100 % Ernst et al. Chest 2006;129:734-7