Kognitiv adfærdsterapi for forældre der har mishandlet deres børn fysisk Mogens Nygaard Christoffersen SFI, THE DANISH NATIONAL CENTRE FOR SOCIAL RESEARCH, Copenhagen, Denmark Jacqueline Corcoran School of Social Work, Virginia Commonwealth University, Alexandria, USA Diane DePanfilis R. Anna Hayward School of Social Work, University of Maryland, Baltimore, USA De mest sårbare børn i velfærdssamfundet

De centrale spørgsmål: Hvad er mest skadeligt for børns sundhed og udvikling?   Hvilke foranstaltninger er formålstjenlige, når man ønsker at ændre forholdene? En evaluering af den forebyggende indsats må derfor inddrage de forhold, der må antages at være mest skadelige for børns sundhed og udvikling, og vurdere indsatsen i forhold til de foranstaltninger, der er mest formålstjenlige, når man ønsker at reducere belastninger på børnene.   Det har i den forbindelse været nødvendigt at kunne svare på spørgsmålene: Hvad er mest skadeligt for børns sundhed og udvikling? Hvilke foranstaltninger er formålstjenlige, når man ønsker at ændre forholdene?

Børnemishandling Psykologisk mishandling dvs. et gentaget mønster, hvor barnet får at vide, at det er værdiløst, ikke elsket, og uønsket. Fysisk mishandling dvs. en handling, der resulterer i en alvorlig fysisk skade eller risiko for en sådan fysisk skade. Seksuel mishandling dvs. en handling, der er en seksuelt motiveret, og involverer børn eller seksuel udnyttelse af børn. Vanrøgt dvs. manglende opfyldelse af barnets basale behov mht. sundhed, mad, hygiejne, tøj, bolig, sikkerhed og opsyn.

Promille af en fødselsårgang Børnemis-handling Hospitals-register Kommuners børnesager De unge selv Fysisk 1,2 10,7 56 Psykologisk 0,1 32,0 227 Seksuelt 0,3 4,5 12 Vanrøgt 0,2 33,8 149 En el. flere 4,7 45,4 321

Fysisk mishandling belyst ved interview med 25-årige om deres barndom. Beskrivelse af fysisk mishandling procent 1. Er du, i din barndom, blevet slået med forskellige genstande (f.eks. bøjle, pisk eller spanskrør) af dine forældre/stedforældre? 2,7 2. Er du, i din barndom, blevet truet med våben, f.eks. kniv, pistol af dine forældre/stedforældre? 0,4 3. Er der, i din barndom, blevet kastet en genstand imod dig af dine forældre/stedforældre? 4. Har dine forældre/stedforældre taget kvælertag på dig i din barndom? 0,5 5. Har du, i din barndom, fået brændemærker eller bidmærker af dine forældre/stedforældre? 0,2 6. Har du, i din barndom, kunnet konstatere gentagne mærker efter slag fra dine forældre/stedforældre, f.eks. blå øjne, blå mærker? 1,7 7. Har en læge, i din barndom, konstateret skader på dig, f.eks. brækkede knogler, stiksår, forbrændinger, blødninger i hjernehinderne forårsaget af dine forældre/stedforældre? 0,3 8. Er du, i din barndom, blevet slået, sparket eller udsat for anden vold, der har resulteret i blå mærker, blødninger eller andre fysiske skader forårsaget af dine forældre/stedforældre? 1,6 I alt En eller flere af ovenstående 5,6

Vanrøgt belyst ved interview med 25-årige om deres barndom Beskrivelse af vanrøgt Procent 1. Forventede dine forældre/stedforældre, at du selv stod for tøjvasken? 2,9 2. Da du var yngre end 12 år, gik du da i skole i beskidt tøj, f.eks. fordi der ikke var rent tøj? 1,5 3. Da du var yngre end 12 år, måtte du da selv sørge for at komme regelmæssig til tandlæge? 1,6 4. Da du var yngre end 12 år, måtte du da indimellem sulte, f.eks. fordi der ingen var til at tilberede maden, eller der ikke var mad i køleskabet? 1,2 5. Da du var yngre end 12 år, måtte du da selv passe dine yngre søskende, når dine forældre/stedforældre var ude? 8,0 6. Da du var yngre end 12 år, måtte du da passe dig selv, når du var syg? 5,9 7. Da du var yngre end 12 år, har du da selv måttet tilkalde læge ved sygdom? 0,6 I alt En eller flere af ovenstående 14,9

Psykologisk mishandling belyst ved interview med 25-årige om deres barndom Beskrivelse af psykologisk mishandling Procent 1. Har dine forældre/stedforælder ydmyget dig ved nedværdigende tiltale (f.eks. ved at blive kaldt dum, doven og uduelig)? 13,2 2. Har dine forældre/stedforælder ydmyget og nedværdiget dig offentligt? 5,4 3. Er du blevet truet med at blive smidt ud hjemmefra af dine forældre/stedforælder? 13,6 4. Er du blevet truet med voldelig afstraffelse (f.eks. tæv, pisk) af dine forældre/ stedforælder? 3,0 5. Har dine forældre/stedforældre gennem deres adfærd vist, at du var uønsket, ikke elsket og værdiløs? 4,9 6. Har dine forældre/stedforældre konstant kritiseret dig og udsat dig for mobning? 2,9 I alt En eller flere af ovenstående 22,7

Post traumatisk stressreaktion hos 25-årige udsat for børnemishandling i barndommen. Ujusteret odds ratio.

Posttraumatisk stressreaktion (PTSD) Har du været ude for nogle ubehagelige oplevelser, der var så frygtelig og forfærdelig, at du inden den sidste måned… Haft mareridt om eller tænkt på det, når du ikke ønskede det? Ungået situationer, der mindede dig om det? Har været konstant på vagt, agtpågivende og let opskræmt? Følt dig følelsesløs, distanceret fra andre og adskilt fra dine omgivelser?

Selvmordsovervejelser/selvmordsforsøg hos 25-årige udsat for børnemishandling i barndommen. Ujusteret odds ratio.

Børnemishandling Blivende ødelæggelser af … Selvværd Social funktionsevne Følelsesmæssigt Indlæringsmæssigt Tidlig indsats Hvorfor er mishandling og vanrøgt af børn et problem, det er relevant at beskæftige sig med? Min påstand er, at de familiemæssige forhold, som erfaringsmæssigt er mest skadelige for børns opvækst og udvikling er: psykologisk mishandling, seksuel og fysisk mishandling samt vanrøgt. Men uanset hvilken type af omsorgsvigt, der er tale om, er problemet den eventuelle blivende ødelæggelse af barnets selvværd og dets muligheder for at fungere socialt, følelsesmæssigt og indlæringsmæssigt (Erickson & Egeland, 2002).  Man må således forvente, at hvis man ikke griber ind, er der en væsentlig forøget risiko for en livslang invalidering af disse børns muligheder for at klare sig i samfundet senere som voksne. Jo før problemerne opdages, og de nødvendige foranstaltninger iværksættes, jo bedre er chancerne for et positivt resultat (Chaffin et al., 1996).  Et af de forhold der gør det vanskeligt, er de komplicerede og uigennemsigtelige sammenhænge, der antagelig er mellem velfærdspolitiske, arbejdsmarkedspolitiske, boligpolitiske, uddannelsespolitiske beslutninger og de langsigtede konsekvenser for de næste generationer, hvoraf visse sårbare grupper antagelig vil være i en mere sensitiv position i forhold til udsving i de velfærdsmæssige foranstaltninger.

Koncentrations- og adfærdsproblemer (Tabel 2).

Barnet er depressivt, ulykkelig og socialt isoleret. (Tabel 3).

Barnets bedre reaktion (mht Barnets bedre reaktion (mht. depressive reaktioner) ved ophør af mishandling. Når forældres mishandling af barnet ophører får børnene det bedre Undersøgelsen af de forebyggende foranstaltninger har imidlertid nogle positive resultater at fremvise. I de tilfælde, hvor der skete en mindskelse af mishandlingerne og vanrøgten af børnene, kunne man se, at børnene fik det bedre. Deres depressive, ulykkelige og socialt isolerede tilstand blev forbedret (Christoffersen, 2003).  For de børn, der havde været udsat for vanrøgt, kunne man, når dette forsvandt, 17 gange oftere se en bedring i barnets reaktioner. De blev mindre depressive og ulykkelige.  Ved ophør af fysisk mishandling kunne man 6 gange oftere se en bedring af barnets reaktioner, sammenlignet med de børn, hvor mishandlingen fortsatte.  Tilsvarende betød et ophør af den psykologiske mishandling, at der var en 13,4 gange større chance for en bedring af barnets depressive og ulykkelige tilstand, set i forhold til de børn, hvor forældrene fortsatte den psykologiske mishandling.  Andre undersøgelser, hvor man følger børnene gennem flere år, viser noget om de langvarige konsekvenser for de mishandlede børn. Her skal blot nævnes et par eksempler.

Børn udsat for fysisk mishandling individuel terapi for familiemedlemmer systemisk terapi netværksorienteret terapi familiebehandling familieværksted kognitiv adfærdsterapi psykiatrisk behandling af forældre praktisk, pæd., støtte i hjemmet konsulentbistand erhvervsarbejde/uddannelse Fysisk mishandling (og evt. seksuel mishandling) I de tilfælde, hvor moderen kom i arbejde eller i gang med en uddannelse, eller fastholdt sin position på arbejdsmarkedet, kunne man iagttage en forbedret forældre-barn-relation. Ligeledes kunne man iagttage en forbedring for at øget antal børn i de tilfælde, hvor der var blevet iværksat en kognitiv adfærdsterapi som en forebyggende foranstaltning for at forhindre den fysiske mishandling. Ingen af de øvrige foranstaltninger havde nogen signifikant sammenhæng med en reduktion af omfanget af seksuel, fysisk mishandling af børnene. Og det skal også bemærkes, at kognitiv adfærdsterapi ikke havde signifikant sammenfald med en positiv ændring af den psykologiske mishandling. Ud af den gruppe, hvor man har konstateret en eller anden grad af seksuel, fysisk mishandling, har en ud af seks fået den relevante forebyggende indsats (kognitiv adfærdsterapi), som viste en signifikant øget sandsynlighed for et positivt resultat.

Formålet er… The aim of this review is to evaluate the effectiveness of cognitive behavioural therapy (CBT) with parents who have physically abused their children on preventing the recurrence of physical maltreatment. De mest sårbare børn i velfærdssamfundet Man må forudse, at der de kommende årtier vil ske en demografisk ændring af den aldersmæssige sammensætning i de rige landes befolkninger. Nogle tror, at grunden til, at der bliver flere, er at de ældre lever længere. Men den ændrede aldersstruktur er først og fremmest en følge af det 20. århundredes lavere fertilitetsniveau og kun i mindre grad en følge af en længere middellevetid. Denne udvikling kan betyde en øget konkurrence om de begrænsede ressourcer. I denne politiske prioriteringsproces vil forskellige velfærdspolitiske foranstaltninger blive udsat for et pres. Og her vil de politisk svagere grupper have sværere ved at sætte den politiske dagsorden.  Velfærdssamfundets legitimitet skal jo blandt andet stå sin prøve, når man skal finde løsninger til at tage vare på de mest udsatte og svageste individer. Her tænkes på handicappede, åndssvage, hjemløse, psykisk syge og de ældre, der ikke kan klare sig selv.  Børn og unge, der udsættes for mishandling og vanrøgt, er et eksempel på en sådan magtesløs gruppe.

Fysisk mishandling The presence of a non-accidental injury resulting from acts of commission by an adult or defined as acts of commission that involve either demonstrable harm or endangerment to the child. These acts are characterized by overt physical violence or excessive punishment (including poisoning and exposing to extreme heat or cold) (Kelly 1983; Wolfe 1988; Malinosky 1993). Gennem 90’erne er der udviklet en række muligheder for forebyggende foranstaltninger til støtte for det enkelte barn eller unge menneske. Man har kunnet konstatere en stigning i dette forebyggende arbejde.   Disse nye støttemuligheder har givet kommunerne nogle nye redskaber til at støtte nogle familier, som ellers ikke ville være blevet støttet, selvom behovet herfor havde været latent tilstede.

Cognitive behavioral therapy Interventionen er beskrevet af forskeren som CBT eller man kan ud fra manualer, beskrivelser af undersøgelsen og andet materiale beskrive indsatsen som CBT. Indsatsen kan være rettet mod et enkelt individ, parret eller være gruppe baseret.

Typer af undersøgelser: Randomiserede kontrollerede studier Quasi-radomiserede allokeringer Quasi-ekspirimentelle undersøgelser med kontrolgrupper: Rutine behandling Andre interventioner (fx Familie terapi) Ingen intervention

Review processen proces antal Trin 1: Antal referencer (Nordisk Campbell) 7.628 Trin 2: Screening af titel og abstrakt 510 Trin 3: Screening af fuld tekst 46 Trin 4: Screening af alle aspekter 2 Analyse

Eksklusion af undersøgelser… Plejefamilie- eller adoptions-undersøgelse Undersøgelser hvor voldsudøveren adskilles fra barnet Som minimum skal undersøgelsen indeholde en vurdering af om der sker en gentagelse af den fysiske mishandling (recidiv)

Elektroniske søgninger Academic Search Premier Acompline C2-SPECTR ClinicalTrials.gov Cochrane Controlled Trials Register Community of Science Criminal justice periodical index Cumulative Index too Nursinf and Allied health (CINAHL) Current Contents, 1993-2004 Bibsys Danbib Dissertation Abstracts online Education Full Text Education on-line (Leeds University database) ERIC Evidence Based Medicine Reviews GPO Monthly (Government Printing Office Monthly) Government publication reference file Head Start Bureau research database, USA IBSS Inside Web Web of Knowledge PubMed Libris MEDLINE / PubMed National Clearinghouse on Child Abuse and Neglect NCJRS (National Criminal Justice Reference Service) Political Science Abstracts PAIS International (Public Affairs Information Service) Planex PsychINFO, (Psychological Abstracts) Psychology and Behavioral Sciences Collection Sociological abstracts Social Science Citation Index Social Services Abstracts Social Science Search (SciSearch), (same as Social Science Citation Index?) Sociofile (Sociological Abstracts and Social Planning And Development Abstracts) US Political Science Documents

Undergruppe analyser: moderator analyse efter type af design Laveste niveau: svagt quasi-eksperimentel design uden initialoplysninger Mellemste niveau: Standard quasi-eksperimentel design med mulighed for at kontrollere betydningsfulde variable Højeste niveau: Eksperimentel design med randomiseret allokering

Kolko’s study RCS routine community services (N=12) CBT Cognitive behavioral treatment (N=25) FT family therapy (N=18) Conflict Tactics Scales (Strauss) Parent-to-child violence (P<0.04) Child abuse potential inventory (Milner) (P<0.009) Weekly report of abuse indicators (Kolko) Child: Parental anger (P<0.008) Family problems (P<0.068) Threat or physical force/discipline (NS) Parent: Parental anger (P<0.009) Family problems (NS) Threat or physical force/discipline (P<0.001) Severity ratings of individualized treatment problems (Brunk & Wolfe) Primary problem – harsh discipline (P<0.0001) Secondary problem – inconsistent discipline (P<0.0001) Tertiary problem – verbal abuse (P<0.0001)

Use of harsh physical discipline: Mean individual severity rating of the primary problems Source: Kolko et al., 1996

Recurrence after physical abuse intervention

Forøgelse af antal fattige familier Arbejdsløshed Eksempler på determinanter, der øger sandsynligheden for mishandling og vanrøgt: Forøgelse af antal fattige familier Arbejdsløshed Velfærdsbegrænsninger til de fattigste familier Vi ved kun meget lidt om, hvilke fremtidige finanspolitiske problemer, der ligger gemt i den måde, vi i dag håndterer de mest sårbare og udsatte grupper børn. Vi risikerer, at regningen for de fejl, vi gør i dag, skal betales i kommende årtier.   Nogle nogenlunde sikre erfaringer har man dog fra udlandet: hvor man generelt kan sige at ændringer af velfærdssystemet, der resulterer i et højere antal fattige familier, vil med stor sandsynlighed øge antallet af børn, der udsættes for fysisk mishandling og vanrøgt. Som et afskrækkende eksempel på dette kan nævnes velfærdsreformer i USA, hvor man ved hjælp af økonomiske incitamenter søger at få forældrene i arbejde ved at tidsbegrænse bistandshjælpen. Disse tiltag har haft som konsekvens, at der sker en øgning i antallet af børn, der mishandles og vanrøgtes (Paxson & Waldfogel, 2000). Også danske undersøgelser viser, at forældre som er økonomisk pressede, ofte er mere irritable med flere eksempler på konflikter i familien. Arbejdsløshed har sammenhæng både med familieopløsning og med forekomst af fysisk mishandling af børnene (Christoffersen, 2000b; 2003).

Anvender vi strudsens strategi? Børnemishandling foregår i det skjulte Få børn henvender sig selv Ukendskab til omfanget Der mangler en evalueringsstrategi for at finde de mest effektive metoder til at mindske børnemishandling

Synes du selv, det går bedre? I Danmark findes ingen systematiske opgørelser af udviklingen i, hvor mange børn der udsættes for børnemishandling. Man savner derfor mulighed for at følge udviklingen for at kunne sikre, at de samfundsmæssige tiltag, man iværksætter, også resulterer i den tiltænkte reduktion i omfanget af børnemishandling