Vi kan gøre det lidt bedre - for hvor ville vi være uden antibiotika? Jenny Dahl Knudsen Overlæge, dr. med. Klinisk mikrobiologisk afdeling Rigshospitalet

Agenda for præsentationen Resistens i mikroorganismer - hvorfor? Perspektiver af resistens - manglende effekt af almindelig behandling og profylakse - risiko ved operationer og kemoterapi, - umuliggøre transplantationer Hvad kan vi gøre bedre - mere viden, mere omhu og ansvarlighed - følge guidelines, målrette behandlingen De gode eksempler jenny dahl knudsen november 2016

jenny dahl knudsen november 2016 Hvorfor resistens ? Betydning Evidens jenny dahl knudsen november 2016 Holmes AH et al. Lancet 2016

Forbrug til dyr og mennesker i DK jenny dahl knudsen november 2016 DanMap, SSI 2016

Meget litteratur, bl.a. disse fine oversigter i Lancet 2016 jenny dahl knudsen november 2016

jenny dahl knudsen november 2016 Nord - Syd !! jenny dahl knudsen november 2016 ECDC.europa.eu (okt 2016)

Hvad er problemet med resistens? Vi er bekymrede for, at der er resistens i de bakterier der giver hyppige alvorlige infektioner, dvs. sepsis (blodforgiftning) og lign., - for skal vi ændre landet antibiotikapolitik til altid at starte på det mest bredspektrede og give bredspektret profylakse Allermest E. coli (ESBL/AmpC, CPE, colistin-R, etc.) Samme i andre Gram negative, f.eks. Klebsiella arter Vigtig er også S. aureus (MRSA, vi kan behandle dem, men ikke primært) På hospitaler er Enterokokker (specielt vancomycin resistens i E. faecalis, E. faecium, etc.) af betydning Og Clostridium difficile jenny dahl knudsen november 2016

Vigtige bakterier for mennesker Nord - Syd !! jenny dahl knudsen november 2016 ECDC.europa.eu (okt 2016)

Bakterier vi er meget bange for på hospitalerne jenny dahl knudsen november 2016 ECDC.europa.eu (okt 2016)

Hvor tror vi ikke der kommer betydende resistens (foreløbig!) De tidligere så store dræbere: Gr A Streptokokker (Streptococcus pyogenes) der bla. giver Basels feber, halsbetændelse, bylder, mm Ikke resistens for penicillin og cefalosporiner, men kan være resistente for makrolider!! Pneumokokker (Streptococcus pneumoniae), lungebetændelse, mellemørebetændelse, mm Penicillin resistensen er ca. 5% i DK, og den er ikke absolut (høje doser kan overkomme dette) Der er god vaccine jenny dahl knudsen november 2016

Pneumokokker i Danmark efter indførsel af børnevaccinationen jenny dahl knudsen november 2016 Epi-Nyt, SSI, uge 40, 2016

Omkostninger ved resistens Øget dødelighed (mortalitet) og øget sygelighed (morbiditet) Større omkostninger for det enkelte menneske medicinudgifter og bivirkninger pleje og genoptræning sygefravær på hospitaler længere indlæggelsestid og dyrere behandlinger flere komplikationer i primærsektoren/samfundet medicinudgifter pleje og genoptræning og andre sundhedsydelser jenny dahl knudsen november 2016

jenny dahl knudsen november 2016 Goff DA. Cur Op Infect Dis 2011

jenny dahl knudsen november 2016 Stewardson JA et al. Eurosurveillance 2016

jenny dahl knudsen november 2016 Vurderinger jenny dahl knudsen november 2016 O’Niell J, 2016

jenny dahl knudsen november 2016 1. General viden og forståelse 2. Generel hygiejne og sanitet 3. Antibiotikaforbrug i landbrug og miljøet 4. Antibiotikaforbrug til mennesker og kæledyr 5. (Ny) hurtig diagnostik for at vurdere og finde en risiko 6. Vacciner og lign. 7. Opruste infektionsprofylaksen og indsatsen for korrekt anvendelse af antibiotika 8. Støtte udviklingen af nye behandlings muligheder non-kommercielt 9. Støtte udnyttelsen af de eksisterende antibiotika og udviklingen af nye stoffer jenny dahl knudsen november 2016 O’Niell J, 2016

jenny dahl knudsen november 2016 O’Niell J, 2016

jenny dahl knudsen november 2016 O’Niell J, 2016

jenny dahl knudsen november 2016 Erkendelse Viden Infektionskontrol Optimere antibiotikaforbruget Investere i ny medicin, diagnostika, vacciner, mm jenny dahl knudsen november 2016 WHO, 2015

jenny dahl knudsen november 2016 WHO vurderer Minimum 25.000 ekstra dødsfald i Europa Ekstra omkostninger svarende til 1.500 millioner € jenny dahl knudsen november 2016

jenny dahl knudsen november 2016

jenny dahl knudsen november 2016 Hvad kan vi gøre? Følge lokale guideline Stille en korrekt diagnose Kun give antibiotika hvis det forventes at gavne Give så smalspektret antibiotika som muligt Behandle i kort tid Undgå visse antibiotikatyper Smalne behandlingen ind når agens kendes jenny dahl knudsen november 2016

jenny dahl knudsen november 2016 The Danske Nationale antibiotikapolitik jenny dahl knudsen november 2016

Antimicrobial stewardship ”Improve clinical outcome by reducing the emergence of antimicrobial resistance, limiting drug-related adverse events, and minimizing the risk of other unintentional consequenses of antimicrobial use (e.g. promoting C. difficile superinfections)” jenny dahl knudsen november 2016 Goff DA. Cur Op Infect Dis 2011

Hospital antimicrobial stewardship jenny dahl knudsen november 2016 Davey P et al. Cochrane Libary 2013

jenny dahl knudsen november 2016 Ritchie ND et al. QJM 2016

jenny dahl knudsen november 2016 Dødeligehed efter Gram negative bakteriæmi Overlevelses var ikke dårligere Færre superinfektioner med resistente bakterier Sekundære endpoints jenny dahl knudsen november 2016 Ritchie ND et al. QJM 2016

Rationel anvendelse af antibiotika (de-escalation) til de kritisk syge Mave-tarm kirurgiske komplikationer på intensiv afd Overlevelses var ikke dårligere Færre superinfektioner med resistente bakterier jenny dahl knudsen november 2016 Montravers P et al. Crit Care 2016

jenny dahl knudsen november 2016 Et andet godt eksempel jenny dahl knudsen november 2016

Et multidisiplinært ESBL-projekt ESBL-styregruppe Janne Elsborg, Steen Werner Hansen, Annette Søndergaard, Stig Ejdrup Andersen, Jenny Dahl Knudsen Andre arbejdsgrupper Talrige BBH medarbejdere Klinisk mikrobiologisk afdeling, Hvidovre Hospital Alle læger ESBL-koordinations gruppe Marie Stangerup, Jeannette Havstreym, Dorrit Langsted Olsen, Annette Søndergaard, Karin Brems, Mette Christensen, Vibeke Thygesen, Thomas Graeser Kramp, Charlotte Kjærgaard Stig Ejdrup Andersen, Jenny Dahl Knudsen Kvalitetsafdelingen BBH jenny dahl knudsen november 2016

jenny dahl knudsen november 2016 Intervention over tid Projekt strategi Projekt plan Prævalence studier Bærer studier Undervise alle læger og afd. sygeplejersker Alle guidelines skrives om Fjernede cephalosporinerne fra afdelingerne Januar 2008 Klor rengøring Januar 2009 ECDC besøg Intervention projekt, Jan 2010 Sommeren 2008 2009 jenny dahl knudsen november 2016 Knudsen JD et al. PlosOne 2014

jenny dahl knudsen november 2016 Photo: Marie Stangerup & Anne-Mette Mud Knudsen JD et al. PlosOne 2014

Effekt af antibiotika restriktionen BBH data er sorte FRH, AMH, HVH og GLO er kontrol hospitaler og grå ITS (Interrupted time series analyses) BBH og fire kontrol hospitaler jenny dahl knudsen november 2016 Knudsen JD et al. PlosOne 2014

Effekt på ESBL-Klebsiella pneumoniae Danish blood-culture K. pneumoniae jenny dahl knudsen november 2016 Knudsen JD et al. PlosOne 2014

jenny dahl knudsen november 2016 Opdateret til August 2016 jenny dahl knudsen november 2016

Opdateret med Nationale data jenny dahl knudsen november 2016

Behov for isolation på enkeltstue jenny dahl knudsen november 2016 Knudsen JD et al. PlosOne 2014

jenny dahl knudsen november 2016 Andre fordele 30-days dødelighed efter ESBL-K. pneumonia bakteriæmi: 2008-2009: 35% 2010-2011: 17% Andel af ESBL-bærere faldt i de højtforbrugende afdelinger: 31% (20-44) til 10% (4-24), p=0.002 ESBL frekvens i K. pneumoniae: Mænd Kvinder >60 år før 2009: 40% 31% 36% efter 2010: 24% 17% 21% 2011: 22% 16% 17% jenny dahl knudsen november 2016 Knudsen JD et al. PlosOne 2014

Læren af interventioner Det er muligt at gøre noget ved resistens problemer Hvis man ved hvad det skal gøres, - så gør det !! jenny dahl knudsen november 2016

jenny dahl knudsen november 2016 Konklusioner Vi skal gøre det lidt bedre, også i Danmark Antibiotika bruges med omhu Kun når det forventes at gavne Så smalspektret som muligt I så kort tid som muligt Vi skal holde øje med resistensudviklingen Aktiv overvågning Anvende vacciner hvor det er muligt Vi skal forbedre hygiejnen over alt hjemme, i skoler, hospitaler, på institutioner, mm Antibiotika kan ikke kompensere for dårlig hygiejne jenny dahl knudsen november 2016

jenny dahl knudsen november 2016 Lånt af WulffMorgenthaler jenny dahl knudsen november 2016