Fosterovervågning. Første del Sandbjerg d januar 2016 Gruppens medlemmer: Anne-Katrine Bertelsen, Mette Calundann Noer, Hanne Brix Westergaard, Line Thellesen, Malene Andersen, Diana Riknagel, Kristina Renault, Ane Cecilie Nordentoft, Anne Cathrine Hoffgaard Munk, Margrethe Møller, Lone Hvidman og Charlotte Brix Andersson (tovholder )

Dagens præsentation Gennemgang af guideline - Baggrund - Afgrænsning - Anbefalinger – skema Metoder til fosterovervågning - Intermitterende CTG/ kontinuerlig CTG - Intermitterende auskultation (IA) Fosterovervågning ved igangsættelse uden kendte risikofaktorer - Igangsættelse med prostaglandin - Igangsættelse med mekaniske metoder Hvornår skal overvågningen påbegyndes?

Baggrund Stor forskel på fosterovervågning i Danmark anno 2014 Men ved hvilke tilstande er fosterovervågning med CTG egentlig relevant?

Afgrænsning Intrapartum fosterovervågning Overvågningsmetode Ikke: - Fosterovervågning i graviditeten - Skalp-pH/skalp-laktat eller STAN Nedenstående spørgsmål ønskes besvaret: 1) Hvilke antenatale og intrapartale tilstande er forbundet med risiko for fosteret? 2) Hvilken overvågningsmetode anbefales? 3) Hvornår skal overvågningen påbegyndes?

Antenatale og intrapartale tilstande forbundet med høj risiko

Andre tilstande med uafklaret risiko for hypoksi Opdateret evidens-søgning inden endeligt guidelineoplæg i 2017.

Metoder til fosterovervågning

Monitorering med CTG HvornårIntermitterende CTGKontinuerlig CTG Udvidelsesfasen20 min. minimum hver 2. time og med IA I mellemtiden Kontinuerlig Nedtrængningsfasen20 min. minimum hver 2. time og med IA i mellemtiden Kontinuerlig PressefasenKontinuerlig Ref.: FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography, 2015

Metode: Intermitterende auskultation Træstetoskop eller doptone i mindst 60 sekunder, - der lyttes under og mindst 30 sekunder efter en kontraktion. I udvidelses- og nedtrængningsfasen: Hvert minut. I pressefasen: Hvert 5 minut eller under/efter hver kontraktion. Registrering: Beats per minute (bpm), accelerationer og decelerationer. Kontraktioner tolkes (interval og varighed) Hvis ikke bpm er indenfor normalområdet ( bpm), skal der overvåges med CTG. Ref.: FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Intermittent auscultation, 2015

Fosterovervågning ved lavrisiko fødsel – internationale guidelines FIGO, 2015“… approximately half of the panel members believe that continuous CTG should be the option during the second stage of labor, although there is no direct scientific evidence to support this.” NICE, 2014 ” Do not perform cardiotocography for low ‑ risk women in established labour” Norsk, 2008”For friske kvinner med ukompliserte svangerskap bør me tilby overvaking i aktiv fødsel ved hjelp av intermitterande auskultasjon.” RANZCOG, 2014”Intermittent auscultation is an appropriate method of intrapartum fetal monitoring in women without recognised risk factors.” SOGC, 2007”Intermittent auscultation following an established protocol of surveillance and response is the recommended method of fetal surveillance.” Spansk, 2010”Both CEFM and IA are valid and recommended methods for checking fetal well-being during labour.”

Forsterovervågning ved igangsættelse uden kendte risikofaktorer

Fosterovervågning - igangsættelse Metoder til igangsættelse: Medikamentel Misoprostol, dinoprostone og/eller Mekanisk Ballonkateter, hindesprængning (HSP) Opgave: Udgør igangsættelsesmetoden i sig selv en potentiel risiko for maternel og/eller føtal morbiditet, der vil kunne opdages med CTG? Søgestrategi: Fosterovervågning ved igangsættelse uden kendte risikofaktorer (ex. bækkenløsning, tidl. sphincterruptur, maternal request) Sparsom evidens (små case-kontrol og kohorte-studier) DERFOR kiggede vi på …

Internationale guidelines

Igangsættelse m. prostaglandin – anden evidens Cochrane-review 2012 (1) (22 RCTs, n= 9383): pp.med. ved terminen/post-termin vs. afventende spontan fødsel. - perinatale dødsfald (RR 0.31 ( )) - nyfødte med mekonium aspirationssyndrom (RR 0.50( )) - akut sectio (RR 0.89 ( )) - ingen forskel i indlæggelser på neonatalafd. eller Apgar<7/5 Cochrane Review 2014 (2) (9 RCTs, n=1109): Pp.med. med oral misoprostol vs. placebo. - risiko for sectio (RR 0.72 (CI 0.54 to ingen forskel i de neonatale og maternelle morbiditetsmål i øvrigt 1. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term 2. Oral misoprostol for induction of labour

Igangsættelse m. prostaglandin - Anbefaling Ved igangsættelse med prostaglandin uden kendte føtale risikofaktorer anbefales overvågning med intermitterende CTG Baseret på: 1) Konsensus fra internationale guidelines 2) Medikamentel igangsættelse er et iatrogent tiltag med risiko for hyperstimulation.

Mekanisk igangsættelse - Evidens Igangsættelse med ballonkateter Systematisk review 2015 (1) (26 RCTs, n=5563) Risiko for neonatal eller maternel morbiditet Akut sectio Chorioamnionitis/endometritis Igangsættelse med HSP Cochrane review 2013 (2) (15 RCTs, n= 5583) Navlesnorsfremfald, Apgar <7/5, pH<7.20, kramper, abnorm FHR Akut sectio Infektion 1. Evaluation of a Transcervical Foley Catheter as a Source of Infection 2. Amniotomy for shortening spontaneous labour

Mekanisk igangsættelse - Anbefaling Ved mekanisk igangsættelse uden kendte risikofaktorer kan der overvåges med intermitterende auskultation Eventuelle komplikationer til mekanisk igangsættelse, kan opdages, og i nogen grad forebygges, ved at følge god klinisk praksis for proceduren.

Praksis på fødeafdelingerne - spørgeskemaundersøgelse nov. 2014

Hvornår skal overvågningen opstartes? Der er ikke litteratur som belyser, hvornår fosterovervågningen skal påbegyndes Ej heller internationale guidelines Anbefalingerne beror på ”almindelig sund fornuft” Vi ønsker at identificere de fostre/kvinder – for hvem veer udgør en risiko

Smertefulde kontraktioner Regelmæssige kontraktioner Smertefulde, regelmæssige kontraktioner Kontraktioner, der varer mere end 30 sekunder Kontraktioner med tiltagende regelmæssighed, intensitet og frekvens, som medfører dilatation (Spansk guideline) Hvornår skal overvågningen opstartes?

Anbefaling CTG bør senest opstartes, når kvinden er i aktiv fødsel = regelmæssige veer der fører til progression og orificium ≥ 4 cm. CTG-overvågning er indiceret tidligere ved: - Tidligere sectio Ved smertefulde kontraktioner, uafhængigt af om de er regelmæssige eller ej. - Erkendt truet foster: Eks. SGA/IUGR/påvirket flow Ved regelmæssige kontraktioner

Spørgsmål til diskussion Er salen enige om, hvordan man foretager auskultation? Intermitterende auskultation ved lavrisiko fødsel – kan eller bør? Igangsættelse lavrisiko – Prostaglandin: Intermitterende CTG? Igangsættelse lavrisiko – Mekanisk: Intermitterende auskultation? Er salen enige i anbefalingen omkring, hvornår overvågning skal opstartes?

Metode: Intermitterende auskultation Træstetoskop eller doptone i mindst 60 sekunder, - der lyttes under og mindst 30 sekunder efter en kontraktion. I udvidelses- og nedtrængningsfasen: Hvert minut. I pressefasen: Hvert 5 minut eller under/efter hver kontraktion. Registrering: Beats per minute (bpm), accelerationer og decelerationer. Kontraktioner tolkes (interval og varighed) Hvis ikke bpm er indenfor normalområdet ( bpm), skal der overvåges med CTG. Ref.: FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Intermittent auscultation, 2015

Spørgsmål til diskussion Er salen enige om, hvordan man foretager auskultation? Intermitterende auskultation ved lavrisiko fødsel – kan eller bør? Igangsættelse lavrisiko – Prostaglandin: Intermitterende CTG? Igangsættelse lavrisiko – Mekanisk: Intermitterende auskultation? Er salen enige i anbefalingen omkring, hvornår skal overvågning skal opstartes?

Fosterovervågning ved lavrisiko fødsel – internationale guidelines FIGO, 2015“… approximately half of the panel members believe that continuous CTG should be the option during the second stage of labor, although there is no direct scientific evidence to support this.” NICE, 2014 ” Do not perform cardiotocography for low ‑ risk women in established labour” Norsk, 2008”For friske kvinner med ukompliserte svangerskap bør me tilby overvaking i aktiv fødsel ved hjelp av intermitterande auskultasjon.” RANZCOG, 2014”Intermittent auscultation is an appropriate method of intrapartum fetal monitoring in women without recognised risk factors.” SOGC, 2007”Intermittent auscultation following an established protocol of surveillance and response is the recommended method of fetal surveillance.” Spansk, 2010”Both CEFM and IA are valid and recommended methods for checking fetal well-being during labour.”

Spørgsmål til diskussion Er salen enige om, hvordan man foretager auskultation? Intermitterende auskultation ved lavrisiko fødsel – kan eller bør? Igangsættelse lavrisiko – Prostaglandin: Intermitterende CTG? Igangsættelse lavrisiko – Mekanisk: Intermitterende auskultation? Er salen enige i anbefalingen omkring, hvornår skal overvågning skal opstartes?

Igangsættelse m. prostaglandin - Anbefaling Ved igangsættelse med prostaglandin uden kendte føtale risikofaktorer anbefales overvågning med intermitterende CTG Baseret på: 1) Konsensus fra internationale guidelines 2) Medikamentel igangsættelse er et iatrogent tiltag med risiko for hyperstimulation.

Spørgsmål til diskussion Er salen enige om, hvordan man foretager auskultation? Intermitterende auskultation ved lavrisiko fødsel – kan eller bør? Igangsættelse lavrisiko – Prostaglandin: Intermitterende CTG? Igangsættelse lavrisiko – Mekanisk: Intermitterende auskultation? Er salen enige i anbefalingen omkring, hvornår skal overvågning skal opstartes?

Mekanisk igangsættelse - Anbefaling Ved mekanisk igangsættelse uden kendte risikofaktorer kan der overvåges med intermitterende auskultation Eventuelle komplikationer til mekanisk igangsættelse, kan opdages, og i nogen grad forebygges, ved at følge god klinisk praksis for proceduren.

Spørgsmål til diskussion Er salen enige om, hvordan man foretager auskultation? Intermitterende auskultation ved lavrisiko fødsel – kan eller bør? Igangsættelse lavrisiko – Prostaglandin: Intermitterende CTG? Igangsættelse lavrisiko – Mekanisk: Intermitterende auskultation? Er salen enige i anbefalingen omkring, hvornår skal overvågning skal opstartes?

Anbefaling CTG bør senest opstartes, når kvinden er i aktiv fødsel = regelmæssige veer der fører til progression og orificium ≥ 4 cm. CTG-overvågning er indiceret tidligere ved: - Tidligere sectio med smertefulde kontraktioner, uafhængigt af om de er regelmæssige eller ej. - Erkendt truet foster: Eks. SGA/IUGR/påvirket flow og regelmæssige kontraktioner

Vel vidende at denne guideline vil blive ret omfattende..... …..vil vi gerne komme igen næste år

Tak for opmærksomheden!