Læringssæt om temarapporten: Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap August 2013

Hvorfor er patientsikkerhed vigtigt? Sikkerhed har stor betydning for den enkelte patient – nogle gange livsvigtig Sikkerhed har stor betydning for personalet oplevelse af arbejdet Fejl er dyrt for samfundet Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap

Målet med læringssættet Målet med læringssættet er at: skabe dialog om hændelser og forbedringsmuligheder blandt personalet på tilbudsstederne få styrket patientsikkerhedskulturen Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap

Temarapportens formål Temarapportens formål : At identificere hvilke typer af medicinrelaterede utilsigtede hændelser, som rapporteres At undersøge, hvilke forslag personalet selv giver til forebyggelse af de identificerede hændelser At øge læringen omkring de medicinrelaterede utilsigtede hændelser, så medicinhåndteringen kan forbedres og gøres mere sikker. Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap

Udfordringer i medicineringsprocessen Omkring 50 % af de rapporterede hændelser er knyttet til administrationen af medicin Uddeling af medicin Indtagelse af medicin  Hvor har du din største udfordring i forhold til medicinhåndteringen ? Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap

Hyppigste utilsigtede hændelser ved udlevering af medicin Medicinen bliver ikke givet til patienterne Medicin bliver givet til forkert patient Der udleveres forkert dosis til patienterne Der tages fejl af dage og tider på doseret medicin  Har I samme de samme problemer omkring udleveringen af medicin? Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap

Risikosituationer når medicinen skal uddeles Forstyrrelser, forvirring og mange opgaver samtidig når medicinen skal deles ud. Vigtig viden og information bliver ikke altid formidlet videre - for eksempel ved overlap. Patienterne er ikke altid til stede ved faste medicineringstidspunkter, eller ønsker ikke at blive forstyrret, hvorfor tidspunktet for medicingivningen ændres.  Har I samme udfordringer i medicinuddelingen? Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap

Hyppigste utilsigtede hændelser ved indtagelse af medicin At patienten glemmer at tage medicinen At selvadministrerende patienter pludselig får brug for hjælp At patienten ikke vil at tage medicinen At patienten med overlæg tager for meget medicin  Har I samme de samme problemer ved medicinindtagelsen? Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap

Risikosituationer når medicinen skal indtages Grænsen mellem sikker medicinhåndtering og hensynet til udvikling af patientens eget ansvar. Der er identificeret problemer i forhold til: Patienter, som nægter at tage eller købe medicinen, Patienter, som ikke kommer når medicinen skal tages Patienter, som overlagt tager for meget medicin Patienter, som er selvadministrerende, men pludseligt ikke magter det.  Har I samme udfordringer i medicinuddelingen? Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap

Kravene til medicinhåndteringen I Sundhedsstyrelsens vejledningerne er præciseret en række krav og ansvarsfordelinger, for blandt andet medicingivningen og medicinindtagningen.  Er du bekendt med det ansvar medicinhåndtering medfører?  Er der områder omkring medicineringen, som du er tvivl om?  Kender du til den medicin du giver patienten?  Ved du fx hvad du skal gøre inden og efter du har uddelt medicin?  Ved du fx hvad du skal gøre hvis en patient nægter at tage medicinen? Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap

Patientombuddets læringsenhed "Et menneske burde aldrig skamme sig over, at han har taget fejl. Det er jo blot med andre ord at sige, at man er klogere i dag end i går.” Jonathan Swift Rapporten kan finder under publikationer på: Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap