RATIONEL GERONTO- FARMAKOTERAPI. 2

Præsentationer af emnet: "RATIONEL GERONTO- FARMAKOTERAPI. 2"— Præsentationens transcript:

1 RATIONEL GERONTO- FARMAKOTERAPI. 2
RATIONEL GERONTO- FARMAKOTERAPI 2. marts 2009 Almen Medicin (Specialeuddannelsen) Erik Skjelbo Overlæge Geriatrisk afd. OUH Svendborg Klinisk lektor SDU Ph.d.

2 PROGRAM Medicin til ældre Lægemiddel-interaktioner Medicin-gennemgang

3 LÆGEMIDLER Udvikles på dyr Afprøves på unge Anvendes til ældre

4 VALG Kirurg Appendicit Mediciner BT 190/100

5 ? Absorption BT 190/100 DM Vd Angina Pectoris 83 år Proteinbinding
Levermetabolisme Nyreekskretion Compliance Interaktioner Følsomhed Polyfarmaci Bivirkninger BT 190/100 DM Angina Pectoris 83 år Diuretika Beta-blokker Ca-antagonister ACE ATII

6 KINETIK Absorption Proteinbinding Syre i ventrikel Blod Flow
Absorberende celler Calcium jern thiamin Proteinbinding Albumin Frit lægemiddel Effekt Kumariner sulfonylurinstoffer

7 Vd. Stiger for lipofile farmaka. Fedt/muskel. Vægt. Diazepam Dynamik
Vd Stiger for lipofile farmaka Fedt/muskel Vægt Diazepam Dynamik Følsomhed øges for enkelte stoffer Benzoediazepiner Barbiturater Vitamin K antagonister (AK)

8 Nedsat syn hørelse motorik
COMPLIANCE HOS ÆLDRE Generelt ikke nedsat Psykisk reduktion Nedsat syn hørelse motorik Høj pris Information Få lægemidler Enkel dosering Doserings-æsker Hjemmesygeplejerske Klinisk kontrol

9 BIVIRKNINGER Hyppigheden er ikke relateret til alder i sig selv, men til forekomsten af sygdomme og almen svækkelse. Disponerende faktorer: Lav vægt Nedsat leverfunktion Nedsat nyrefunktion Polyfarmaci

10 75-årig kvinde havde for år tilbage blødende mavesår
75-årig kvinde havde for år tilbage blødende mavesår. De sidste uger ledgener, behandlet med Ibuprofen. Indlægges med kvalme og træthed. BT 115/60 p Hb 5,9 S-creatinin 128

11 Gastroskopi: Esofagitis og kronisk ulcus i ventriklen
Urease-test for H. Pylori: Positiv Rp T Omeprazol mg x 2 Rp T Metronidazol 500 mg x 3 Rp T Tetracyclin mg 2x2 i 2 uger

12 J. Larsen, E. Skjelbo, L. Gram: Lancet; 349:878-879 1997

13

14 75 år crea= vægt 51 kg

15 75 år crea= vægt 51 kg

16 FORSIGTIGHED VED NEDSAT NYREFUNKTION
Thiazider K-sparende diuretika Kalium ACE Sotalol Digoxin

17 FORSIGTIGHED VED NEDSAT NYREFUNKTION
Lithium Petidin, morfin Fenobarbital Sulfamethizol Ciprifloxacin Aminoglykosider Tetracyclin

18 KONKLUSION HYDROFILE FARMAKA
Kende pt nyrefunktion Ældre har generelt nedsat nyrefunktion Bivirkninger Terapeutisk index, monitorering, nyretoksicitet

19 METABOLISME PP<0,3 Halver dosis Blood flow falder 30 %
Høj-clearence stoffer: Propranolol, Verapamil, Morfin, Nortriptylin Enzym-mængde falder Lav-clearence-stoffer: Tolbutamid, Diazepam, Warfarin, PCT PP<0,3 Halver dosis

20 Kendskab til eliminations-organers funktion
DOSIS TIL ÆLDRE ”50-75 % af normaldosis” Kendskab til eliminations-organers funktion Effektmål

21 FYSIOLOGISKE ALDERSFORANDRINGER
Minutvolumen Organ-gennemblødning CNS-receptorer Glucose-tolerance Tarm-mobilitet Glomerulær sekretion Leverens metaboliske aktivitet Homeostase

22 Har fået appetitløshed, kvalme og lidt ondt i maven
80 – årig mand med atrieflimmer gennem mange år. Det sidste halve år tendens til hjerteinkompensation. Klarer sig nu dårligere i dagligdagen. Har fået appetitløshed, kvalme og lidt ondt i maven Føler sig mere træt og svag. Børnene oplyser, at deres far undertiden er noget mærkelig og af og til meget forvirret og urenlig. Egen læge mistænker begyndende demens MEDICIN: t. Digoxin 62.5 mikg, 2 x 2 Vægt = 69 kg t. Magnyl 150 mg, 1 x 1 BT = 120/65 t. Sparkal, 1 x P = 58/min Hb = s-Creatinin = 172 mikmol/L s – Kalium = S – Natrium = 124 TSH = ion-Calcium = 1.39

23 ALDERSFORANDRINGER Manglende evne til at modregulere
Individuelle forskelle øges Følsomhed for bivirkninger øges

24 REDUKTION AF DOSIS? Digoxin Aminoglykosider SSRI Antipsykotika
Analgetika Insulin Antihypertensivum

25 UÆNDRET DOSIS? Furosemid Beta-blokkere Jern Calcium

26 KONKLUSION Ældre er individuelt meget forskellige
Enhver medicinsk behandling er et ”klinisk forsøg” Ældre har generelt nedsat nyrefunktion Seponer hvis muligt – undgå nihilisme

27 OPMÆRKSOMHED HOS ÆLDRE
Digoxin Aminoglykosider Tetracycliner Renal udskillelse Dosis-regulering NSAID Ulcus, Hjerteinsufficiens Antipsykotika TCA Kardielle bivirk, EPS Benzoediazepiner Fald, Konfusion

28 OPMÆRKSOMHED HOS ÆLDRE
Antihypertensiva Ortostatisk BT Thiazider Hyponatriæmi Marevan Øget følsomhed Compliance Metformin Laktatacidose

29 Polyfarmaci 1 77-årig kvinde Atrieflimmer Kardiel inkompensation
Urinsur gigt Knogleskørhed Indsovnings-besvær Obstipation Kronisk Obstruktiv Lungelidelse Urin-inkontinens og hyppige UVI Opereret for collum femoris fractur

30 Polyfarmaci 2 Medicin: Digoxin Furosemid Moduretic Kaleorid
Magnyl Allopurinol Unikalk med D-vitamin Didronate Stesolid Magnesia Laktulose Bricanyl Atrovent Prednisolon Monotrim Paracetamol Nobligan Kodein

31 INTERAKTIONER Opstår når samtidig anvendelse af to eller flere lægemidler medfører et ændret farmakologisk respons på et eller flere af disse lægemidler. Farmakokinetiske Farmakodynamiske

32 ABSORPTION Tetracyclin Flurokinoloner al ca mg mælk Bifosfonat
Ketoconazol syrehæmmere Warfarin Digoxin Colestyramin Thyroxin

33 RENAL UDSKILLELSE Penicilin Probenicid Methrotrexat ASA NSAID Thiazid
Verapramil Digoxin Diltiazem Kinin Amiodaron

34 RENAL UDSKILLELSE NSAID Lithium ACE Diuretika Digoxin Diuretika
Spironolacton Kalium Amilorid ACE PRØVE NOTER 1

35 Farmakokinetiske interaktioner Metaboliske
Inhibition: Indtræder og ophører hurtigt Direkte kemisk effekt In vitro studier Induktion: Indtræder og ophører langsomt Via proteinsyntese

36 DEL-KONKLUSION Interaktioner kan opstå overalt på lægemidlets vej gennem kroppen Vigtigst: Absorption Renal udskillelse Metabolisme

37 TAVLE Hydrofil lipofil

38

39

40

41

42

43

44

45 FARMAKODYNAMISKE INTERAKTIONER
NSAID ACE, Diuretika Beta-blokker Verapamil Diltiazem Tricykliske Adrenalin Antidepressiva Noradrenalin Psykofarmaka Psykofarmaka

46 DEL-KONKLUSION Farmako-dynamiske Farmako-kinetiske ”Fysiologi”
CYP systemet Sæde for mange interaktioner Kan nogle gange forudses Kan ofte ”forklares” Specielle forhold EM/PM og genetik

47 61-årig kvinde med atrieflimmer, arteriel hypertension og tidligere AMI. Har periodevis ledsmerter Aktuelt i behandling for urinvejs-infektion Medicin: Digoxin Marevan Furix Simvastatin Paracetamol Sulfametizol Indlægges med dysreguleret AK- behandling. INR=8,2.

48 70-årig mand med incompenseret hjertesygdom, atrieflimmer og polymyalgia rheumatica
Medicin: Furix Corodil Prednisolon Digoxin Marevan Har knæsmerter og er begyndt at tage sin kones Ipren

49 73-årig mand kommer og skal have alle sine recepter fornyet. t
73-årig mand kommer og skal have alle sine recepter fornyet. t.Digoxin, 62,5 mikg 1x3 t Furix 40 mg 1x2 t Spirix 25 mg 1x1 t Cordarone 200 mg 1x2 t Pamol 500 mg 2x t Nitrazepam 5 mg 1x1 t Baklofen 25 mg 1x2 t Marevan 5 mg efter skema „Jeg er så træt og har også lidt kvalme. Jeg er også svimmel og har været faldet et par gange. Kan det ikke være al den medicin?”

50 MEDICIN-GENNEMGANG Medicin-listen Hvad får pt? Patienten
Sygdomme, nyre/lever-funktion, kan/vil pt tage medicin? Medicin v patient Fortsat indikation Ny bedre behandling Kinetik, bivirkninger interaktioner, pris Effekt: er målet nået?

51 Marevan og analgetika ? Paracetamol: Påvirker ikke trombocytfunktionen
Daglig dosis > 4 g øger INR Monitorering?

52 Marevan og analgetika ? NSAID:
Hæmmer trombocyt-aggregationen reversibelt Nogle (næppe Ibuprofen) øger INR GI-blødning øges x 3-7

53 Øgning af INR kan forekomme
Marevan og analgetika ? Tramadol: Øgning af INR kan forekomme Morfin: Ingen interaktioner

54 Interaktioner i praksis
Risiko-lægemidler: Alvorlige bivirkninger Lille terapeutisk interval Risiko-behandling: Polyfarmaci Langtidsbehandling Risiko-patienter: Børn og ældre Nedsat nyre- og leverfunktion Genetiske varianter

55

56 INDUKTION Rammer CYP uspecifikt, men ikke alle
Max virkning efter dage-uger

57 INDUKTORER Fenemal Fenytoin Primidon Tobaksrøg Perikum
Evt behandlingssvigt ved: Warfarin HIV-proteasehæmmere Ciclosporin P-piller

58 Praktiske forholdsregler konservativ ordinationspraksis reevaluer indikationen og medicinporteføljen med passende intervaller anvend generelt en lav startdosis, særligt for CNS-aktive lægemidler begræns antallet af lægemidler anvend lægemidler, som doseres maksimalt 2 gange dagligt. Fra LMK

59 Polyfarmaci 1 77-årig kvinde Atrieflimmer Kardiel inkompensation
Urinsur gigt Knogleskørhed Indsovnings-besvær Obstipation Kronisk Obstruktiv Lungelidelse Urin-inkontinens og hyppige UVI Opereret for collum femoris fractur

60 Polyfarmaci 2 Medicin: Digoxin Furosemid Moduretic Kaleorid
Magnyl Allopurinol Unikalk med D-vitamin Didronate Stesolid Magnesia Laktulose Bricanyl Atrovent Prednisolon Monotrim Paracetamol Nobligan Kodein

61 FARMAKODYNAMISKE INTERAKTIONER
NSAID ACE, Diuretika Beta-blokker Verapamil Diltiazem Tricykliske Adrenalin Antidepressiva Noradrenalin Psykofarmaka Psykofarmaka

62 Interaktioner i praksis
Risiko-lægemidler: Alvorlige bivirkninger Lille terapeutisk interval Risiko-behandling: Polyfarmaci Langtidsbehandling Risiko-patienter: Børn og ældre Nedsat nyre- og leverfunktion Genetiske varianter

63

64

65

66

67

68

69

70 Medicin.dk Interaktionsdatabasen.dk irf.dk

71 Bivirkninger Hyppighed
5-8 % af indlæggelser på medicinske afd. 2 % af henvendelser til praksis Eksempel: Acetylsalisylsyre 27 indlæggelser pr 1 mio. DDD (1 alvorlig mavesårsblødning pr. 110 kg ASA)

72 Type A bivirkninger Skyldes farmakologiske reaktioner Relativt hyppige
Sjældent alvorlige Forudsigelige Dosisafhængige

73 Type B bivirkninger Ikke relation til de farmakologiske reaktioner
Relativt sjældne Kan være alvorlige Ofte uforudsigelige Kræver særlige dispositioner hos patienten

74 Indberetningspligt - alle formodede alvorlige eller uventede bivirkninger i de 2 første år af markedsføring desuden: - alle kendte - ikke alvorlige Indberetnings-ret: Lægfolk

75 ”Oversete” bivirkninger

76 Bivirkninger Profylakse
Farmakologisk viden kende bivirkninger og interaktioner Begrænset antal lægemidler rekommandationslister Information til patienten

77

78

79 LIPIDSÆNKENDE LÆGEMIDLER Effekt på 5 år A: Undgå AMI øges 95,9% til 97,3% B: Absolut risiko for AMI reduceres 0,3 % / år C: Risiko for AMI mindskes 34 % D: NNT= 71

80 80 - årig mand med atrieflimmer gennem mange år
80 - årig mand med atrieflimmer gennem mange år. Det sidste halve år tendens til hjerteinkompensation. Klarer sig nu dårligere i dagligdagen. Har fået appetitløshed, kvalme og lidt ondt i maven Føler sig mere træt og svag. Børnene oplyser, at deres far undertiden er noget mærkelig og af og til meget forvirret og urenlig. Egen læge mistænker begyndende demens.

81 MEDICIN: t. Digoxin 62.5 mikg, 2x t. Magnyl 150 mg, 1x t. Sparkal, 1x Vægt = 69 kg BT = 120/ P = 62/min Hb = s - Creatinin s - Kalium s - Natrium TSH ion-Calcium

82 LÆGEMIDDEL-INTERAKTIONER
Erik Skjelbo Overlæge Ph.D. Pharmacon oktober 2008

83

84

85

86

87

88

89

90 FYSIOLOGISKE ALDERSFORANDRINGER
Minutvolumen Organ-gennemblødning CNS-receptorer Glucose-tolerance Tarm-mobilitet Glomerulær sekretion Leverens metaboliske aktivitet Homeostase

91 ALDERSFORANDRINGER Manglende evne til at modregulere
Individuelle forskelle øges Følsomhed for bivirkninger øges

92 70-årig mand med incompenseret hjertesygdom, atrieflimmer og polymyalgia rheumatica
Medicin: Furix Kaleorid Corodil Prednisolon Digoxin Marevan Har knæsmerter. Står i skranken og spørger efter Ipren

93 61-årig kvinde med atrieflimmer, arteriel hypertension og tidligere AMI. Har periodevis ledsmerter Aktuelt i behandling for urinvejs-infektion Medicin: Digoxin Marevan Furix Simvastatin Paracetamol Sulfametizol Indlægges med dysreguleret AK- behandling. INR=8,2.

94 Marevan og analgetika ? Paracetamol: Påvirker ikke trombocytfunktionen
Daglig dosis > 4 g øger INR Monitorering?

95 Marevan og analgetika ? NSAID:
Hæmmer trombocyt-aggregationen reversibelt Nogle (næppe Ibuprofen) øger INR GI-blødning øges x 3-7

96 Øgning af INR kan forekomme
Marevan og analgetika ? Tramadol: Øgning af INR kan forekomme Morfin: Ingen interaktioner

97 73-årig mand kommer og skal have alle sine recepter fornyet. t
73-årig mand kommer og skal have alle sine recepter fornyet. t.Digoxin, 62,5 mikg 1x3 t Furix 40 mg 1x2 t Spirix 25 mg 1x1 t Cordarone 200 mg 1x2 t Pamol 500 mg 2x t Nitrazepam 5 mg 1x1 t Baklofen 25 mg 1x2 t Marevan 5 mg efter skema „Jeg er så træt og har også lidt kvalme. Jeg er også svimmel og har været faldet et par gange. Kan det ikke være al den medicin?”

98 Kalium

99

100 INTERAKTIONER A B EFFEKT Digoxin Furosemid Verapamil Øget effekt af A
Diltiazem NSAID Prednisolon

101

102

103

104

105 FYSIOLOGISKE ALDERSFORANDRINGER
Minutvolumen ↓ Organ-gennemblødning ↓ CNS-receptorer ↓ Glukose-tolerance ↓ Tarm-mobilitet ↓ Glomerulær sekretion ↓ Leverens metaboliske aktivitet ↓ Homeostase ↓

106

107 POLYFARMACI HYPPIGHED
N= år 33 % fik ingen recept 33 % fik 1 lægemiddel 15 % fik 2 lægemidler 18 % fik 3 eller flere lægemidler

108 POTENTIELLE LÆGEMIDDEL-INTERAKTIONER
16 % af alle, som fik 2 eller flere lægemidler 3 % af år 11 % af år 36 % af > 79 år Bjerrum, L. UfL 2004

109 INTERAKTIONER HYPPIGHED
100 indlæggelser 10 lægemiddelrelaterede <1 lægemiddel-interaktion Hallas, J.

110 KLASSIFIKATION Farmakokinetiske Absorption Proteinbinding
Leveromsætning Biliær sekretion Renal udskillelse

111 KLASSIFIKATION Farmakodynamiske Receptor Væske- og elektrolytbalance

112

113

114 79-årig kvinde indlægges pga
79-årig kvinde indlægges pga. svimmelhed gennem nogle dage og efter fald i hjemmet. Medicin: Anafranil 25 mg x 3 Pacisyn 25 mg x 1 Sparkal 50 mg x 1 Seroxat 20 mg x 1

115 S-clomipramin +N-desmetylclomipramin = 790 nmol/l Genotype CYP 2D6: extensive metabolizer UfL 1998, Skjelbo, Brøsen

116

117 Har fået appetitløshed, kvalme og lidt ondt i maven
80 – årig mand med atrieflimmer gennem mange år. Det sidste halve år tendens til hjerteinkompensation. Klarer sig nu dårligere i dagligdagen. Har fået appetitløshed, kvalme og lidt ondt i maven Føler sig mere træt og svag. Børnene oplyser, at deres far undertiden er noget mærkelig og af og til meget forvirret og urenlig. Egen læge mistænker begyndende demens MEDICIN: t. Digoxin 62.5 mikg, 2 x 2 Vægt = 69 kg t. Magnyl 150 mg, 1 x 1 BT = 120/65 t. Sparkal, 1 x P = 58/min Hb = s-Creatinin = 172 mikmol/L s – Kalium = S – Natrium = 124 TSH = ion-Calcium = 1.24