Apopleksi/Slagtilfælde – en katastrofe som kan undgås Hans Ibsen Overlæge, Dr. Med. Kardiologisk afdeling Holbæk sygehus Professor i Hypertensionsforskning Aarhus Universitet

Forhøjet Blodtryk. Et stort uudnyttet Forebyggelses potentiale Forhøjet Blodtryk. Et stort uudnyttet Forebyggelses potentiale!- Et behov for en national Blodtrykshandlingsplan

Et slagtilfælde = en Katastrofe Halvsidige lammelser Taleforstyrrelser Balanceforstyrrelser Synsdefekter Kan ofte ikke køre bil Psykiske forstyrrelser Griber dybt ind i personens og familiens liv!

Apoleksi = Slagtilfælde: Blodprop i hjernen eller Hjerneblødning Forhøjet Blodtryk er den vigtigste risikofaktor. (WHO siger: 60% af alle slagtilfælde skyldes uhensigtsmæsssigt højt blodtryk) ”forhøjet blodtryk opdages ofte ved et tilfælde”: Et SLAGTILFÆLDE! (Apotekerforeningen)

Stroke mortality rate by age Blood pressure and stroke mortality Systolic blood pressure 256 (floating absolute risk and 95% CI) Stroke mortality 32 128 Usual SBP (mmHg) 64 16 120 140 180 160 8 4 2 1 60-69 50-59 70-79 80-89 Aged at risk (years) Diastolic blood pressure 256 32 128 Usual DBP (mmHg) 64 16 70 80 110 90 8 4 2 1 60-69 50-59 70-79 80-89 Aged at risk (years) 100 Stroke mortality rate in each decade of age vs. usual blood pressure at the start of the decade. A meta-analysis involving 1 million participants in 61 cohort studies to determine the relevance of blood pressure to risk of disease in patients of different ages. Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903-1913.

Lowering blood pressure reduces cardiovascular risk Small SBP reductions yield significant benefit Meta-analysis of 61 prospective, observational studies One million adults, 12.7 million person-years 7% reduction in risk of ischaemic heart disease mortality 2 mmHg decrease in mean SBP A meta-analysis of 61 prospective, observational studies has shown that a 10 mmHg lower SBP is associated over the long term with a 40% lower risk of stroke death and a 30% lower risk of death from ischaemic heart disease (IHD) or other vascular causes.1 Even a small, 2 mmHg fall in mean SBP was associated with large reductions in premature deaths and disabling strokes.1 There was no evidence of a J-curve (i.e. a threshold of reduction beyond which risk begins to increase).1 The reduction in risk associated with a given reduction in mean blood pressure is approximately constant down to at least an SBP of 115 mmHg and a DBP of 75 mmHg – well beyond what is normally achieved.1 The reduction in risk holds for all age groups assessed from 40 up to 89 years old.1 Lewington S, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903–1913. 10% reduction in risk of stroke mortality Adapted from Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903–1913

Stroke in Placebo controlled trials A difference in Blood Pressure, Active treatment vs. placebo: of 10/5 mmHg in SBP/DBP! Translates to a reduction in Stroke of 40%. But: < 50 % of actively treated reach target BP BP falls in the Placebo group as well Placebo-controlled Trials do not establish the Maximum Achieveable Benefit!!

Apopleksi i placebo kontrollerede undersøgelser Forskel i blodtryk på aktiv vs placebo: 10/5 mmHg – giver en forskel i apopleksi på > 40%. < 50% på aktiv behandling når behandlingsmålet. Blodtryk falder også i placebo-gruppen Placebo-kontollerede undersøgelser undervurderer den maksimalt opnåelige gevinst!

Prehypertension 130–139/85–90 mmHg Even small increases in blood pressure are associated with high cardiovascular risk Data from the ARIC study Total population Diabetics Obese This was a prospective cohort analysis of 8960 middle-aged adults enrolled in the Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC) study who were followed for up to 14 years.1 Compared with optimal blood pressure, the risk of cardiovascular disease was increased in patients with raised blood pressure, even when the increase did not reach criteria for hypertension. The risk was especially apparent in patients with additional risk factors, such as diabetes and obesity. Kshirsagar AV, et al. Blood pressure usually considered normal is associated with an elevated risk of cardiovascular disease. Am J Med 2006;119:133–141. Optimal <120/80 mmHg High-normal 120–129/80–84 mmHg Prehypertension 130–139/85–90 mmHg Kshirsagar et al. Am J Med 2006;119:133–141

50% of people with ”prehypertension” Cardiovascular outcome in relation to progression to hypertension in the Copenhagen MONICA cohort. Hansen TW, Staessen JA, Zhang H, Torp-Pedersen C, Rasmussen S, Thijs L, Ibsen H, Jeppesen J. Amer J Hypertension May 2007 ”Progressing from optimal or normal BP to high-normal BP or hypertension carries nearly the same risk as sustained high-normal BP or hypertension.” 50% of people with ”prehypertension” progress to hypertension across 5 years

Awareness, treatment and control of hypertension in Denmark. The Inter99 study (Blood Pressure 2007,July) Thomas Sehestedt ;  Hans Ibsen ; Torben Jørgensen Research Center for Prevention and Health, Copenhagen County, Medical Department M, Glostrup University Hospital, Denmark ”There is a major gap between how hypertensive patients are managed in Denmark and the current treatment goals and recommendations of hypertension.”

Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003 Oct;10(5):377-86.                       A randomized non-pharmacological intervention study for prevention of ischaemic heart disease: baseline results Inter99. Jørgensen T, Borch-Johnsen K, Thomsen TF, Ibsen H, Glümer C, Pisinger C. ”This large randomized population based trial discloses a noticeable need for and acceptance of lifestyle intervention in the general population.”

”Det Danske Blodtryk” Population fra Glostrup og omegn Inter 99 - tal fra år 2000 N = 6783, 3481 kvinder, 3302 mænd Forskningscenter for forebyggelse og Sundhed: Centerchef Torben Jørgensen Statistiker Steen Ladelund Thomas Sehestedt,Hans Ibsen et al. Blood Pressure July 2007

Hypertension Systolisk BT > 140 mmHg og/eller Diastolisk BT > 90 mmHg eller I behandling for hypertension

Alder T.Jørgensen, H.Ibsen et al 2004

Percentage of persons with high BP who are Recieving treatment. T Jørgensen, H Ibsen et al 2004

Percentage of persons treated for high BP, but with SBP >140 mmhg ( SBT> 140 mmHg) År 2000 Percentage of persons treated for high BP, but with SBP >140 mmhg

Inter 99 Data fra 2005 Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed Torben Jørgensen, Steen Ladelund, Hans Ibsen Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed

Behandlingsmål for patienter med hypertension. Generelle behandlingsmål:< 140/90 mmHg! Hvor stor en andel af behandlede når ikke behandlingsmålet?

Hvor mange har forhøjet blodtryk? Blodtrykkets tilstand hos 50-60-årige i Glostrup og nærliggende kommuner *) År 2000 og 2005 Kvinder % 2000 2005 Mænd 2000 2005 Hvor mange har forhøjet blodtryk? Hvor mange med forhøjet blodtryk er i behandling? Hvor mange i behandling har nået mål-blodtrykket <140/90 mmHg? 37 34 35 ca.40 36 56 43 42 25 ca35 23 40 *) Kilde: Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Glostrup

”The rule of Halves” 50%´s Reglen ½ af dem der har højt blodtryk ved det ikke! ½ af dem der ved de har det er i behandling! ½ af dem der er i behandling når < 140/90! 1 million Danskere har for højt blodtryk! Og sådan er det Verden rundt!

Global Treat To Target Update Accomplish Study Status April 2005 (published 2007)

Blood Pressure Control Rates BP <140/90mmHg by Country and Visit

Blood Pressure Control Rates for Diabetic Subset BP <130/80mmHg by Visit-Global

LIFE: ISH – Fatal/Nonfatal Stroke 40% Risk Reduction: 40% p-value: 0.020 SE Kjeldsen et al data on file.

Progress Year 2004 BMJ 23.October 2004 ”For the sake of 50 million people worldwide with cerebrovascular disease, let´s set aside arguments about elusive drug effects and focus on the issue of prime importance. To adapt the well known words of a recent US president: It´s the Blood Pressure, Stupid!” (John chalmers and co-workers)

Hvor er barriererne? Hos lægen? Hos patienten? Hos befolkningen? I samfundet? Sundhedsvæsenet/Lægemiddelstyrelsen!

Struktur! Belastning i praksis er stor! Sundhedscentre ledet af almen praksis?! – ”Dosis-titrering” ved sygeplejersker?! Kommunerne: Forebyggelse! ”Blodtryks-NIP” nationalt indikator projekt?

Befolkningen/Samfundet Manglende viden om risiko Mere fokus på landsdækkende information ”Du skal ikke finde dig i at du ikke kender dit blodtryk!” ”Du skal ikke finde dig i at det er 140/90!”

Sundhedsvæsen En forebyggelses plan er ikke nok! Enkelttilskuds regler: hæmmer?! (Kolesterol) Bedre tilskuds-ordninger? – Det skulle koste det samme om man behøvede 1 el. 4 medikamenter? Cave: Lægemiddel udgifts kassetænkning! Men: Udgift vs sparede Sygdomstilfælde! ”Britiske belønningssystem” (af læger)!?

Sundhedsvæsenet Et forebyggelsesprogram er ikke nok! Livsstilsændringer er vigtige! – men Effekten er mange år om at slå igennem – Hvis det kan lykkes! – dokumentation? I mens har tusinde lidt af et slagtilfælde. Derfor: et program til effektiv opsporing og behandling af forhøjet blodtryk. Har vi råd? – vi har ikke råd til at lade være!

En National Blodtryksplan! Alle voksne bør kende deres blodtryk. Bør måles med 1-2 års interval En ny struktur?! – sundhedscentre med årlige sundhedscheck! – tæt samarbejde med almen praksis

Indenrigs- og Sundhedsministeriet Dato: 27. juni 2006 Kontor: Sundhedspolitisk kt. Besvarelse af spørgsmål nr. 366 (alm. del), som Folketingets Sundhedsudvalg har stillet til indenrigs- og sundhedsministeren den 8. maj 2006 ”På baggrund af de ovenfor anførte tal anslås en besparelse på 122 mio. kr. årligt på kort sigt ved forbedret behandling af forhøjet blodtryk (11.000 nye apopleksier årligt x 67.500 kr. pr. patient x 0,40 pct. reduktion i forekomsten = 297 mio. kr. - 175 mio. kr. til blodtrykssænkende medicin). Herfra skal dog yderligere trækkes udgifter til kontakter i sygehusvæsenet og til praktiserende læge, herunder udgifter til forbedret diagnosticering. Sundhedsstyrelsen oplyser, at der ikke foreligger tal for kontakterne til sundhedsvæsenet. Besparelsen i direkte udgifter må derfor antages at være mindre end de anslåede 122 mio. kr. Da der er betydelig usikkerhed forbundet med beregningen af den anslåede …..”

LIF, Hjernesagen, Dansk Hypertensionsselskab: Blodtrykshandlingsplan * Om 5 år skal 80 % af alle borgere over 40 år have kendskab til deres blodtryk mod ca. halvdelen i dag. * Alle med forhøjet blodtryk skal tilbydes relevant vejledning, målrettet behandling og systematisk opfølgning. * Om 5 år skal mindst 75 % af de behandlede patienter nå behandlingsmålet . * Antallet af personer der rammes af apopleksi skal i løbet af 10 år bringes ned på 8.000. Inden for 5 år skal antallet bringes ned på 10.000 om året fra de nuværende 12.000 – 14.000.

Blodtrykshandlingsplan Alle borgere over 40 år bør have foretaget blodtryksmåling mindst én gang om året. Alle borgere over 40 år bør med faste intervaller modtage en opfordring til at få målt blodtrykket. ”nødvendigt at tydeliggøre og understrege konsekvenserne af forhøjet blodtryk, herunder hypertensionens betydning for alvorlig sygdom og død, og den store gevinst ved effektiv behandling.”

Hvorfor forhøjet blodtryk? en forbedret indsats over for forhøjet blodtryk vil give rigtigt mange mennesker et længere og et bedre liv. ”at der blandt fagfolk i sundhedsvæsenet er udbredt enighed om, at vi er vidner til en betragtelig underdiagnosticering og underbehandling af hypertension[1] i Danmark.” [1] Dansk Hypertensionsselskab og Institut for Rationel Farmakoterapi. ”at forbedringer af indsatsen over for hypertension relativt nemt kan iværksættes. Diagnosticeringsmetoden er enkel, risikofaktorerne og behandlingsmulighederne er velkendte og let tilgængelige.”