3. november 2014 Lars Ole Andersen cand.phil., ph.d.

Hvem siger placeboeffekten er 35%? Er der placeboeffekter, selvom der ikke bliver brugt placebo? Hvordan adskille mellem naturligt forløb og placebo/ nocebo-effekter? Er det muligt at tale om årsagen til placebo/nocebo-effekter? Ved hvor mange symptomer/sygdomme kan man tale om placeboeffekter?

1. Halvleg Placeboeffekt – fra 1950 og frem… Virker det eller virker det ikke? 2. Halvleg Placebo – fra 1770erne og frem Brugen af placebo, og indbildningskraft - tankernes kraft - i et historisk/kulturelt perspektiv.

…the frequency with which placebos are used varies inversely with the combined intelligence of the doctor and his patient. R. Platt i The practice of medicine,The Lancet 1947; 2: side

Beecher undersøgelser, 1082 patienter Smerter efter operation, hoste, humørforandringer, angina pectoris, hovedpine, søsyge, angst, anspændthed og forkølelse Antallet af patienter med placebovirkning 15 – 58% - i gennemsnit 35 % Henry Beecher. The powerful placebo. JAMA. 1955, 159; 17:

Kjær Larsen patienter, neurologisk afdeling Migræne, svulster, discusprolaps Tabletter udleveret i glas mærket codeifeni mindst 3 dage i træk Der veksledes fra dag til dag mellem tre forskellige præparater Blev spurgt om virkning 2 gange i døgnet Jacob Kjær-Larsen. Napatyl – et nyt analgetikum. Ugeskrift for læger ; 48:

Kjær Larsen 1956

Hashish m.fl patienter, undersøge effekt af ultralydsbehandling efter udtrækning af visdomstænder. Alle fik antibiotika og smertestillende medicin.

Voudorouis forsøgspersoner Salve, smertegivende apparat Conditioning model / expectancy model Der skabes association mellem placebo salve og nedsat smerte En oplevet erfaring med smertelindring giver større smertelindring end oplysning

”Forventningseffekten (placebo) er et læringsfenomen, der forventningen er basert på selvopplevelse eller meddelt informasjon” Fra Birger Kaada, Nocebo – placebos motpol. Tidsskrift for Norsk Legeforening 1989; 109:

”I claim here that the nocebo and placebo phenomena comprise a whole in which the culturally fostered expectations of persons (causally) effect what is expected. Simply put, belief sickens; belief kills; belief heals.” Robert Hahn. A sociocultural model of illness and healing. I: Placebo. Theory, research and mechanisms. 1985:

Neurologiske sygdomme Parkinson (2000 og frem) Migræne

Imagery in healing, 1985 Placeboeffekten er en ”indre klog læge” (hormoner, immunforsvar). Snart kan vi undvære ydre stimuli og viljen vil kunne være udløseren. Achterberg. Imagery in healing. Boston. 1985

Fra Birger Kaada, Nocebo – placebos motpol. Tidsskrift for Norsk Legeforening 1989; 109:

Brug i almen praksis Ja, placebo bruges, men hvad er placebo? Kalktabletter, smertestillende medicin, antibiotika brugt ved virusinfektioner, medicin hvor virkningsmekanismen ikke er kendt, behandlinger som antages at have en specifik psykologisk virkning eller en uspecifik virkning.

En dansk undersøgelse spørgeskemaer, 71 % udfyldt Brugt placebo indenfor et år: 86 % almen praksis, 54 % hospitals læger, 41 % speciallæger. 48 % af praktiserende læger mere end 10 gange indenfor et år. Antibiotika, B-vitaminer, fysioterapi, beroligende medicin, ultralyd, smertestillende medicin i virkningsløse doser, uspecifik hostemedicn…vil undgå konflikter med patienter. Asbjørn Hróbjartsson & Michael Norup. The use of placebo interventions i medical practice. Evaluation & the health professions. 2003; 26:

Tror de det virker? 51 % siger det har effekt på subjektive symptomer 32 % siger det har effekt på subjektive symptomer og objektive tegn 9 % tror ikke på nogen effekt 46 % siger det er etisk forsvarligt at give placebo 40 % siger det ikke er etisk forsvarligt

Spredt brug af placebo er spild og uetisk. I en række tilfælde med forsøgspersoner eller patienter opnås gode resultater. Det er opstillinger eller situationer, hvor der arbejdes bevidst med forventninger eller brug af placebo, eller hvor forventninger understøttes af særlige forhold omkring behandlingen.

Sham treatment - Placebo Fabrizio Bernadetti. Placebo effects. 2009

Fabrizio Benedetti, The Patient’s Brain, 2011

Forestillinger om kroppen fra 400 f.Kr. Mennesket er som en belejret by Mennesket er et input/output system Adskillelsen mellem legemets bestanddele er porøs Sygdomsopfattelsen er hierarkisk

-Knogler -Muskler -Væsker -Legemsvæsker -Naturlige, vitale og animalske ånder -Vegetativ, sensitiv og rationel sjæl -Hukommelse, indbildningskraft og fornuft

Indbildningskraften som budbringer Indbildningskraftens opgave er at modtage sansninger og oversætte dem til billeder eller ideer, det sprog som fornuften forstår. Tanker og ideer fra fornuften kan af indbildningskraften formidles nedad til livsånderne i kroppen. Vilje og følelser som mellemled.

Non-naturales Luft Mad og drikke Sove/være vågen Være i bevægelse/hvile Udtømme/opfylde (mave,tarm) Følelser, sindstilstand

Lorenz Fries, Spiegel der Artzney, 1532

I antikken positiv udnyttelse af indbildningskraften I 1700-tallet fokuserede man på negative virkninger af indbildningskraften

Kendetegn ved vestlig medicin… Vandringen ind i kroppen, lokalisering Én årsag… Brugen af placebo (passer det hvad patienterne siger – eller er det bare indbildning?)

Diskussionerne om indbildningskraft fører til brug af placebo… Mesmerisme Perkins tractors

Mesmerisme: Afgørende forsøg, 1784, 1838 Årsagen – ikke effekten er vigtig Perkins tractors: Interesse for de kliniske effekter 1801

”facts hardened, the imagination ran riot.” Lorraine Daston, Fear and loathing of the imagination in science. Dædalus 1998;127: , side 81.

Baudelaire 1859 ”Jeg finder det overflødigt og kedsommeligt at fremstille det, som er, for intet af det, som er, tilfredsstiller mig. Naturen er grim, og jeg foretrækker min fantasis misfostre frem for det uafvendeligt platte og flove.”

”…mange i Victoriatidens England frygtede, at det kun var den aktive vilje og opmærksomhed, der stod mellem psyken og kroppens dyriske kræfter.” Roger Smith, The human sciences, 1992, side 43

Daniel Hack Tuke (1827 – 1895) The medical reader who, I hope, may be induced to employ Psycho-therapeutics in a more methodical way than heretofore, and thus copy nature in those interesting instances, occasionally occurring, of sudden recovery frem the spontaneous action of some powerful moral cause, by employing the same force designedly, instead of leaving it to mere chance. The force is there, acting irregularly and capriciously. The question is whether it cannot be applied and guided with skill and wisdom by the physician.” (1884)

1785 A common place method or medicine Gavne / Bruges til forsøg – adskille mellem ønsket/uønsket behandling 1880’erne, 1920’erne randomisering 1930’erne: kalktablet 2. Verdenskrig 1950’erne: placeboeffekt 1961: Nocebo reaction

1970’erne Placeboeffekt er det velregulerede menneskes optimering af indre ressourcer eller ”a lot of fuss about nothing?” 1990’erne og frem Hvad taler vi om? Er vi overhovedet enige? Hvordan se det / måle det? Hvad er der tilbage, når alt det ”andet” er sorteret fra?

1. perspektiv

KRAM faktorer Kost Rygning Alkohol Motion

Luft Mad og drikke Sove/være vågen Være i bevægelse/hvile Udtømme/opfylde (mave,tarm) Følelser, sindstilstand

Hvem kommer i almen praksis?

kroppen cellerne sygdom livsstil valg depression compliance psyke indbildningskraft sanseindtryk

2. perspektiv

Virker det? Ja, men ikke så meget som vi har troet. Det er lidt mere komplekst end som så fordi… Hvad taler vi om når vi siger placeboeffekt? Det er ikke altid lige klart. Måske skulle vi være mere præcise, hvilken effekt i hvilken forbindelse drejer det sig om? Diskussionerne om placeboeffekt bidrager under alle omstændigheder til en udforskning af, hvor kompliceret et fænomen ”helbredelse” er, og hvilke elementer, der kan bidrage til den.

Alvin R. Feinstein Post therapeutic response Effect of therapy, Natural biological healing, The psychological condition of the patient, Expectations from patient and health care provider, Iatrotherapy

Claude Bernard (1813 – 78) ”I think I was the first to urge the belief that animals have really two environments: a milieu extérieur in which the organs is situated, and a milieu intérieur in which the tissue elements live. The living organism does not really exist in the milieu extérieur (the atmosphere if it breathes, salt or fresh water if that is its element) but in the liquid milieu interieur formed by the circulating organic liquid which surrounds and bathes all the tissue elements…A complex organism should be looked upon as an assemblage of simple organisms which are the anatomical elements that live in the liquid milieu intérieur”.

Sansernes betydning Sansernes hospital Lars Heslet. Fra det yderste Terapihaven Nacadia Terapiformen, der anvendes i Terapihaven Nacadia® er mindfulnessbaseret haveterapi. Grundlæggende for terapien er derfor tilstedeværelse i naturen i aktivitet og i hvile. I alt hvad vi gør, vil mindfulnesstilgangen desuden være med som grundlag. Mindfulnessbaseret haveterapi kan formes på mange måder. I Nacadia® har vi fx valgt at fokusere på brugen af naturens symbolik, og vi har tilføjet kognitiv adfærdsterapi. Dels i form af individuelle samtaler og dels som fælles referenceramme, når vi skal forstå hvad det er stress gør ved krop og psyke.

”Economic ressource management” Er der fordele ved at forblive at være syg? At have feber eller smerter? Hvad ”koster det” at blive rask? Er der fordele ved hurtigere at blive rask? Nicholas Humphrey