Studenterundervisning 11. semester Børne- og Ungdomspsykiatri v/1. reservelæge, dr.med., klinisk lektor Marlene B. Lauritsen

Opgaver og emner 2. undervisning Lærebog: Kap. 12, 14-16 Angst OCD (obsessiv-kompulsiv tilstand) Tics og Tourettes syndrom Psykosomatiske reaktioner og somatisering samt emotionelle forstyrrelser i barndommen (diagnosticeres kun hos børn)

Opgave 6 11 år gammel pige, Lotte Anamnese: Har lillesøster Hjemmet beskrives som ”harmonisk” (aldrig været et ondt ord mellem forældrene!) Far tømrersvend, mor arbejdsløs, kan være hjemme hos Lotte, når hun har det dårligt Alderssvarende udvikling Nem og omgængelig pige Dygtig og pligtopfyldende elev Modstand mod at komme afsted i skole ved skolestart Skiftede skole i 3. klasse (to gange!)

Opgave 6 11 år gammel pige, Lotte Bekymring/problemer: Somatiske problemer Mavesmerter, især om morgenen, som svandt, hvis hun blev hjemme fra skole Recidiv af mavesmerter en uges tid efter 2. skoleskift i 3. klasse Reagerede med gråd, skrigen og opkørthed Samspil barn og forældre Havde det bedst, når hun kunne være i nærheden af forældrene Svært ved at sove med lillesøster på værelse (bedst når sov hos forældre) Blev bange, hvis forældre skulle ud om aftenen

Opgave 6 11 år gammel pige, Lotte Spørgsmål 1: Abnorm separationsangst Frygt for adskillelse fra tilknytningspersoner (Hun har det bedst med at være i nærheden af forældrene) Karakteristisk er bl.a. Hun er pige (piger oftere end drenge) Debut som 7-årig (ofte i førskolealder) Skolevægren (uden der er sociale eller indlæringsmæssige problemer) Tanken om adskillelse fremkalder, gråd, opkørthed, psykosomatiske klager (excessiv emotionel reaktion og fysiske symptomer) Modstand mod at sove uden forældrene

Opgave 6 11 år gammel pige, Lotte Spørgsmål 2: Overordnet overveje om der en realistisk grund eller fysisk årsag til hun ikke vil i skole - har skoleforsømmelser. Differentialdiagnoser - anden mulig baggrund for skoleforsømmelse Specifik fobi (ved ikke om hun er særlig bange for noget, som hun møder i skolen) Indlæringsvanskeligheder (men beskrevet som faglig dygtig) Tilpasningsreaktion (men der ingen oplysninger om belastning hverken hjemme eller i skolen) Depression (men har det godt når hun får lov at være sammen med mor og far) Adfærdsforstyrrelse med skoleskulken (men beskrives som nem og omgængelig pige i øvrigt)

Opgave 6 11 år gammel pige, Lotte Spørgsmål 3: Prognose God (mange fungerer normalt i voksenalder) Men ved udtalt separationsangst ses øget risiko for Social angst Generaliseret angst Dependent personlighedsforstyrrelse Depressive episoder Bedst prognose ved Tidlig debut og tidlig behandling Ingen komorbiditet Ingen disposition for psykisk lidelse i familien Gode familieressourcer og god compliance til behandling

Emotionelle forstyrrelser i barndommen (F93) Abnorm separationsangst (debut før 6-års alderen, ofte de første leveår) Social angsttilstand (debut sjældent i tidlig barndom) Fobisk angsttilstand i barndom (debut oftest 5-10 år) Generaliseret angsttilstand (=F93.8, debut i barndom eller adolescens, ikke så fremtrædende autonome symptomer som voksne)

Nervøse og stressrelaterede tilstande (F40+41) Fobiske angsttilstande: Agorafobi (angst for at færdes alene udenfor hjemmet) Social fobi (debut sjældent i tidlig barndom) Enkelfobi (angst i særlige situationer, eks. flyvning, højder lukkede rum etc.) Panikangst (pludselig indsættende, ikke begrænset til særlige situationer, autonome sympt.) Generaliseret angst

Opgave 11 Søren, 11 år Anamnese: Født 5 uger før tid, lav Apgar-score Feberkramper i spædbarnsalderen Som spæd nem og rolig Blev urolig og omkringfarende, da han lærte at gå, og i børnehave Voldsomme raserianfald Populær blandt de andre børn i børnehave

Opgave 11 Søren, 11 år Bekymring/problemer: Tics i ansigt og skuldre Senere grynten, rømmen og snøften Emotionelle symptomer Om aftenen angst og urolig Svært ved at falde i søvn Tiltagende skolevægrende Adfærd Ritualiseret fra 9-års alderen Spytter, også indenfor!

Opgave 11 Søren, 11 år Spørgsmål 1: Diagnostiske overvejelser: Tourettes syndrom Motoriske (først) og vokale tics 2-3 år senere Hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) Urolig, omkringfarende siden 1-2 års-alderen OCD Ritualiseret – røre på bestemt måde, spytte Skolevægren p.g.a. Specifikke indlæringsvanskeligheder? Mobning (belastningsreaktion) Andre symptomer Angstsymptomer Raserianfald (obs epilepsi, obs begyndende adfærdsforstyrrelse)

Opgave 11 Søren, 11 år Spørgsmål 2: Supplerende oplysninger/undersøgelser: Anamnestiske oplysninger Dispositioner Tidlig udvikling- psykisk/fysisk Flere oplysninger om tidligere sygdom (neurologiske sgd., feberkramper) Sociale forhold Flere oplysninger om symptomatologi: omfang, typer af tics, situationer de optræder i, koprolali, palilali Flere oplysninger om fagligt niveau og relation til kammerater Evt. skoleobservation Psykologisk undersøgelse: kognitiv niveau og profil Funktionsneurologisk undersøgelse - somatisk og motorisk undersøgelse Diagnostisk interview (komorbiditet) EEG-undersøgelse (udelukke epilepsi)

Opgave 11 Søren, 11 år Spørgsmål 3: Behandling: Psykoedukation Pædagogisk intervention Lille gruppe i skole, mange pauser, voksenstyring Medicin For Tourette: Antipsykotika i form af Risperdal eller Abilify (Lavdosis højpotent neurolepticum (f.eks. Orap eller Haloperidol)) For evt. ADHD: Centralstimulantia (kan forværre tics, derfor evt. Strattera)

Tourette syndrom Multiple motoriske og vokale tics (ufrivillige bevægelser af muskulaturen), som optræder mange gange i løbet af dagen eller periodevist gennem mindst 1 år Forårsager funktionsnedsættelse Debut før 18-års alderen Skyldes ikke centralstimulantia eller anden medicin eller andre medicinske tilstande (eks. Huntingtons Chorea)

Opgave 13 14-årig dreng Anamnese: Forældre samlevende 2/3 børn Bor med søskende og begge forældre Går i 8. klasse Tidligere fagligt godt med i skolen Gode sociale kontakter

Opgave 13 14-årig dreng Bekymring: Udtalt vægttab gennem det seneste år De sidste måneder tiltagende skoleforsømmelser Skal udføre en række ritualer inden han forlader hjemmet Tvangstanker vedr. bestemte fødemidler Normalt humør Energiløs og træt Isoleret sig socialt

Opgave 13 14-årig dreng Spørgsmål 1 Differentialdiagnoser: OCD Både tvangstanker og tvangshandlinger Anorexia nervosa Vægttab på 20 kg, men ikke typisk for drenge Depression Energiløs, træt, isolerer sig Skizofreni Psykotiske forestillinger? Er tankerne egosyntone eller egodystone?

Opgave 13 14-årig dreng Spørgsmål 2 Anamnestiske oplysninger: Disposition Graviditet og fødsel Tidlig udvikling og funktion Tankernes kvalitet – er de egosyntone eller egodystone? Anorektiske symptomer (ønske om vægttab, forvrænget kropsopfattelse, overdreven motion, evt. opkastninger) Depressive symptomer (søvnforstyrrelser, tristhed, irritabilitet m.v.) Skizofreni symptomer (tankeforstyrrelser, vrangforestillinger, hallucinationer) Somatisk status plus blodprøver (som ved AN)

Opgave 13 14-årig dreng Spørgsmål 3 Mest sandsynlige diagnoser: OCD Både tvangstanker og tvangshandlinger, tvangstanker egodystone Fortsat obs depression Behandlingsstrategi: Psykoedukation til patient, familie, evt. skole Kognitiv adfærdsterapi (bl.a. med eksponering og responsprævention) Evt. kombination med SSRI

Obsessiv-kompulsiv tilstand (F42) Debuterer oftest 9-10 år Tvangshandlinger (kan være del af normaludvikling) Vaskeritualer (angst for snavs og smitte) Gentagelsesritualer Tjekking-adfærd (lukke døre, checking-spgm.) Tvangstanker Bange for at der skal ske dem selv eller familien noget Tællen Egodystone Undgåelsesadfærd Differentialdiagnoser: Skizofreni Angst, ofte komorbidt Ritualer ved ASD

Opgave 15 8 år gammel dreng Anamnese: Stille og tænksom dreng Klarer sig godt i skolen Angiveligt ingen mobning Udredning på pædiatrisk afdeling 5 og 7 år gammel – ingen organiske årsager fundet

Opgave 15 8 år gammel dreng Bekymring/problemer: Somatiske problemer Mavepine, hovedpine og smerter i arme og ben de fleste skoledage, magter kun at være i skolen nogle timer Recidiv af mavesmerter en uges tid efter 2. skoleskift i 3. klasse Reagerede med modstand og gråd mod at blive afleveret i børnehave indsovningsbesvær Samspil barn og forældre Kan kun lege hjemme og ikke hos andre, skal vide hvor forældrene er Sover hos forældrene pga. angst Angst for lyden af vækkeur, mørke etc. Bekymringer for forældrenes helbred

Opgave 15 8 år gammel dreng Spørgsmål 1: Diagnostiske overvejelser: Abnorm separationsangst Specifik fobi mørke, vækkeur Generaliseret angst mange bekymringer om tilværelsen og somatiske klager, men primært knyttet til adskillelse. Somatiseringstilstand (recidiverende mavesmerter) Fysiske symptomer uden organisk grundlag- har medført bekymring og lægekontakt – men disse klager ikke det primære her og de er klart knyttet til adskillelse fra forældre! Depression Men intet generelt sænket stemningsleje OCD Tanker om katastrofer mv. Men igen udelukkende i forbindelse med adskillelse. Let tjekken - men kriterier ikke opfyldt for OCD Ingen oplysninger om specifikke indlæringsproblemer eller belastning i skole eller hjem

Opgave 15 8 år gammel dreng Spørgsmål 2: Spørgsmål 3: Behandling: Familieterapi (kognitiv, systemisk, psykodynamisk) Arbejdes med adskillelse mellem forældre og dreng Individuel terapi Legeterapi (adskillelsestemaet) Kognitiv terapi (katastrofetænkning) Adfærdsterapi (eksponering/træning evt. med hjælp fra lærer/pædagog) Spørgsmål 3: Prognose: Tidlig debut og tidlig behandling Ingen komorbiditet Ingen disposition til psykisk lidelse i familien Afhænger af forældreressourcer og compliance til behandling

Opgave 16 12-årige Mikkel Anamnese: 2/2 børn Samlevende forældre Begge udearbejdende, far lederjob, mange rejser Far har mb. Crohn Mikkel i god fysisk almen tilstand (vurderes pæd. afd.) Følsom, lidt ængstelig dreng, giver op, hvis ikke klarer godt første gang Indtil for 2 år siden klaret sig OK i skolen, men det sidste år klaret sig dårligt fagligt Isoleret sig socialt det sidste års tid

Opgave 16 12-årige Mikkel Bekymring/problemer: Somatiske problemer Mavesmerter Synsforstyrrelser De sidste års tid haft skolefravær pga. fysiske symptomer Socialt Isoleret sig fra kammerater det sidste års tid Opholder sig i seng ved børnepsykiatrisk tilsyn Psykiatriske problemer Optaget af sin egen krop Bange for at blive smittet med Salmonella, Borrelia Er grædende og skammer sig over sine tanker om angst for smitte Vasker hænder så meget at håndeksem

Opgave 16 12 årige Mikkel Spørgsmål 1: Diagnostiske overvejelser: Funktionelle fysiske symptomer som led i Udifferentieret somatiseringstilstand (mavesmerter og synsforstyrrelser uden organisk genese, som har medført bekymring, funktionspåvirkning og flere lægekontakter) Som led i anden psykisk lidelse Depression (tiltagende isolation fra kammerater, fåmælt, mimikfattig) Angstlidelse (er grundlæggende ængstelig med lav selvfølelse (giver nemt op) OCD (tvangstanker om smitte, tvangshandlinger med håndvask) Specifikke indlæringsvanskeligheder (tiltagende faglige problemer i skolen?) Lille obs. psykose (vil ikke drikke af åbnede kartoner m.v. giftfrygt?)

Opgave 16 12 årige Mikkel Spørgsmål 2: Supplerende oplysninger: Dispositioner Ad udifferentieret somatiseringstilstand Tidl. funktionelle symptomer? Symptommodel i familien (far mb. Crohn)? Psykosociale stressorer samtidig med symptomdebut Respons på tidligere behandling Håndtering af forældre Psykisk sygdom hos forældre (angst, depression, somatisering) Hvornår optræder symptomerne (obs. separationsangst) Ad depression Andre depressive symptomer(stemningsleje, selvskadende, selvbebrejdende tanker m.v.) Ad angst Supplerende oplysninger om forskellige bekymringer, fobier, separation Ad OCD Suppl. oplysninger om tvangstanker/tvangshandlinger, egodystone? Ad specifikke vanskeligheder Kognitivt standpunkt, indlæringsvanskeligheder? Ad psykose Er der hallucinationer/ vrangforestillinger Andre oplysninger – mobning, familiefunktion m.v.

Opgave 16 12 årige Mikkel Spørgsmål 3: Under forudsætning af, at han er somatisk færdigudredt: Familiearbejde (psykoedukation- biopsykosocial model ved genesen af fysiske symptomer) Eventuel terapi: Individuel/familie-orienteret (kognitiv adfærdsterapi) Evt. medicin (SSRI) Evt. rehabilitering f.eks. fysioterapi

Opgaver og emner 3. undervisning Spiseforstyrrelser, affektive og personlighedsforstyrrelser, skizofreni og belastningsreaktioner: Lærebog: kap. 17-22 Opgave: 8, 9, 10, 12, 14