Overdosering med blodtryksmedicin i forbindelse med dosisdispensering

Hændelse Patient bliver ”dobbeltbehandlet” for hypertension efter ændring af medicinsk behandling på sygehuset Ændringen kommunikeres ikke til apoteket, der står for udlevering af patientens dosispakkede medicin, hvorfor patienten fortsætter med den ”gamle” medicin samtidig med den ”nye” En 83-årig mand indlægges til observation efter fald i hjemmet. Patienten udskrives dagen efter indlæggelsen. Under indlæggelsen ændres hans blodtryksmedicin fra betablokker + diuretika til en ACE-hæmmer.   Patienten er vant til at få sin medicin leveret i dosispakker fra sit lokale apotek; men apoteket er ikke informeret om ændringen. Samtidig har patienten ikke forstået, at han skal stoppe med nogle af tabletterne. Han fortsætter derfor med at tage den "gamle" blodtryksmedicin samtidig med den nye. Dette er formentlig årsagen til ortostatiskt hypotension og svimmelhed, der medfører, at patienten falder igen. Denne gang pådrager han sig en hoftefraktur.

Epidemiologi Maskinel dosispakning eliminerer stort set dispenseringsfejl i hjemmeplejen Det er omvendt velkendt på hospitalerne, at dosisdispensering indebærer en risiko for ordinations- og administrationsfejl Maskinel dosispakning eliminerer stort set dispenseringsfejl. Men det er et velkendt problem på kliniske afdelinger, at dosisdispensering indebærer en risiko for ordinations- og administrationsfejl.

Årsagsanalyse 1 Sygehuset har ikke implementeret retningslinier for identifikation og håndtering af patienter med dosisdispenserede lægemidler Dette øger sandsynligheden for, at apoteket ikke bliver informeret, hvilket igen medfører, at apoteket fortsætter med udlevering af den seponerede medicin Sygehuset har endnu ikke implementeret de nye regionale retningslinier for identifikation og håndtering af patienter med dosisdispenserede lægemidler, hvilket øger sandsynligheden for, at patientens primærapotek og praktiserende læge ikke bliver informeret i tide om ændringerne i patientens medicin, hvilket igen medfører, at apoteket fortsætter med udlevering af den "gamle" medicin.

Handlingsanvisninger 1 Implementering af retningslinier for identifikation og håndtering af patienter med dosisdispensering Retningslinierne indeholder bl.a. tjek for dosisdispensering ved systematisk opslag i den personlige elektroniske medicinprofil og information til udleveringsapotek, når patienten modtager dosispakket medicin Man vurderer, at retningslinierne for identifikation og håndtering af patienter med dosisdispensering er tilstrækkelige til at forhindre lignende hændelser i fremtiden, såfremt retningslinierne bliver fuldt implementerede på sygehuset. Retningslinierne indeholder bl.a. tjek for dosisdispensering ved systematisk opslag i den personlige elektroniske medicinprofil og information til udleveringsapotek, når patienten modtager dosispakket medicin.

Årsagsanalyse 2 Afdelingen har ingen faste procedurer for formidling af medicinoplysninger til patienter i forbindelse med udskrivelse Det øger sandsynligheden for, at patienten bliver udskrevet uden til fulde at have forstået ændringen i sin medicinske behandling Afdelingen har ingen faste procedurer for formidling af medicinoplysninger til patienter i forbindelse med udskrivelse. Derfor øges sandsynligheden for at patienten bliver udskrevet uden til fulde at have forstået ændringen i sin medicinske behandling.

Handlingsanvisninger 2 Man beslutter at indføre et tjek på listen til brug ved udskrivelsessamtalen, som indebærer at patient og/eller pårørende med egne ord selv gennemgår medicinlisten Man beslutter at indføre et tjek på listen til brug ved udskrivelsessamtalen, som indebærer at patient og/eller pårørende med egne ord selv gennemgår medicinlisten.

Årsagsanalyse 3 Da der ikke sker nogen systematisk udveksling af oplysninger om udleveret medicin mellem apoteker, har ”det nye” apotek ingen mulighed for at opdage, at patienten modtager dosispakket medicin fra et andet apotek Dette øger sandsynligheden for, at apoteket udleverer medicin, der interagerer med patientens øvrige medicin Da der i dag ikke foregår nogen systematisk udveksling af oplysninger om udleveret medicin mellem apoteker, har "det nye apotek" ingen mulighed for at opdage, at patienten modtager dosispakket medicin fra et andet apotek. Defor øges sandsynligheden for at apoteket udleverer medicin, der interagerede med patientens øvrige medicin.

Handlingsanvisninger 3 Da man fra afdelingens og sygehusets side ikke har indflydelse på udveksling af data mellem apoteker, finder man ingen mulighed for at udvikle en handlingsplan for dette punkt Man beslutter i stedet at sende rapporten til Lægemiddelstyrelsen og til Danmarks Apotekerforening Da man fra afdelingens og sygehuset side ikke har indflydelse på udveksling af data mellem apoteker, finder man ingen mulighed for at udvikle en handlingsplan for dette punkt. Man beslutter i stedet at sende rapporten til Lægemiddelstyrelsen og til danmarks Apotekerforening.

Generelt Om dosisdispensering kun velegnet til patienter, der er stabilt medicinerede hvis intet andet anføres gælder ordination i to år ved ændringer skal der udstedes ”ændringsrecept” OBS: Ekstra led i medicineringsprocessen = øget risiko

Vores egen verden Hvor forventer du, at en utilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Ovenstående spørgsmål kommer frem et for og et. Kan anvendes til at diskutere, hvordan sikkerheden kan forbedres i den enkelte afdeling.