Ildebefindende i diagnostisk afdeling Uventet hjertestop

Hændelse En ældre relativt velbefindende kvinde afhentes på sengeafdeling med henblik på røntgenundersøgelse Pt. placeres i sengen på gangen på røntgenafdelingen. Da iltbomben til hendes næsekateter løber tør, bliver hun tiltagende dårlig Personalet kan ikke identificere hende, da hun ikke har identifikationsarmbånd på, journalen ikke medfølger og den formodede stamafdeling ikke kan kontaktes Der kaldes hjertestop og røntgenpersonalet forsøger genoplivning. Pga. manglende rutine lykkes det ikke Da hjertestopholdet når frem fortsættes genoplivning, men patienten erklæres kort efter død Det opdages efterfølgende, at patientens iltbombe var løbet tør for ilt

Epidemiologi Videnskabelige undersøgelser viser, at der forekommer utilsigtede hændelser under op mod 70 pct. af intrahospitale transporter 39 pct. skyldes primært problemer med udstyr. Resten skyldes primært omstændigheder omkring patient eller personale dvs. kommunikation, observation, lejring mm. Op mod 68 pct. af uventede hjertestop under indlæggelse skønnes at kunne forebygges

Årsagsanalyse 1 Der er ikke etableret en procedure for identifikation og kontrol af dokumentation ved afhentning og aflevering af patienter og for kontrol af iltbombers indhold af ilt. Dermed øges sandsynligheden for, at patienten ikke behandles optimalt uden for afdelingen

Handlingsanvisninger 1 Retningslinien for intrahospital transport af patienter evalueres. Der etableres en procedure inkl. tjekliste til brug ved afhentning, transport og aflevering af patienter i forbindelse med intrahospital transport

Eksempel på tjekliste Transport af patienter mellem enheder Tjekliste Inden transport: Er patienten aktivt identificeret? Har patienten identifikationsarmbånd på? Medfølger journal og andre relevante notater? Er infusioner enten afmonteret eller sidder de forsvarligt fast på sengen? Medfølger der tilstrækkelig infusion? Er patienten fastende? Er det markeret med et ’Faste’-skilt? Er nødvendig iltforsyning påmonteret sengen og er iltbombe fyldt (min 50 L)? Er transporten aftalt med personalet i afgivende afdeling? Har personalet medgivet evt. medicin til brug under opholdet udenfor afdelingen? Er patienten inficeret med fx MRSA eller TB? Er patienten meldt til personalet i modtagende afdeling? Undervejs: Er det afklaret om patienten har brug for særlig lejring under transporten? Har patienten brug for støtte ved mobilisering? Modtagelse: Er patienten modtaget af personalet i modtagende afdeling?

Årsagsanalyse 2 Personalet har deltaget i undervisning om håndtering af akut dårlige patienter, men anvender sjældent disse færdigheder. Derved øges sandsynligheden for at man ikke kan behandle et hjertestop optimalt

Handlingsanvisninger 2 Personale, der sjældent håndterer hjertestop, men som alligevel forventes at kunne påbegynde genoplivning, tilbydes korterevarende kurser (’Mini-Anne’) som et supplement til den normale hjertestopundervisning Alle afdelinger, der sjældent benytter genoplivningsudstyr indfører éngangs-genoplivningsposer og –masker, der er svejset sammen, og som derfor ikke skal samles i den akutte situation

Generelt 1 - tjeklister Tjeklister er et vigtigt redskab, når sjældne, komplicerede eller vigtige processer skal gennemføres med mindst mulig risiko for fejl I denne case er en tjekliste tænkt som et redskab til sikker og ensartet transport af patienter til og fra stamafdelingen Tjeklisten er ikke tænkt som led i dokumentation og skal blot ’vinges af’ som et kognitivt hjælpemiddel Tidsforbruget til gennemgang af tjeklisten antages at kunne spares andre steder, fx hvor personalet ellers bruger tid på at indhente manglende journaloplysninger, foretage indgreb der ikke er nødvendige eller identificere patienter, der ikke har identifikationsarmbånd på

Generelt 2 - genoplivning Der er vist bedre og længerevarende effekt af et 24 minutters kursus med en personlig genoplivningsdukke og en virtuel instruktør (’Mini-Anne’-kursus) sammenlignet med med et seks timers førstehjælpskursus med instruktør Dukken og materialet bestilles på www.trygfonden.dk

Vores egen verden Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Hvor forventer du, at en utilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen? Ovenstående spørgsmål kommer frem et for og et. Kan anvendes til at diskutere, hvordan sikkerheden kan forbedres i den enkelte afdeling.