Kardiologi 6. semesters klinikophold: Kardiologiske afdeling B, Odense universitetshospital (OUH)

Hjertet http://myhealth.ucsd.edu/library/healthguide/en-us/images/media/medical/hw/nr551500.jpg

Introduktion Hjerte-karsygdommen er den hyppigste dødsårsag i Danmark. Ved hjertesygdomme udvikler mange af patienterne hjerteinsufficiens. Iskæmisk hjertesygdom forekommer hyppigt, i modsætning til klapsygdomme og non-iskæmiske myokardiesygdomme, der ikke forekommer så ofte Sygdomme i perikardiet og tumor i hjertet er sjældne.

Hjertet Hjertets form og størrelse varierer fra individ til individ og er afhængige af forskellige faktorer: Køn Fysisk aktivitet Højde Kropsvægt Kropsbygning

Hjertet Hjertet kan betragtes som en mekanisk pumpe opbygget af muskulatur og er styret af elektriske impulser, og er konstant optaget af at pumpe blod rundt i kroppen. Dets funktion er afhængig af myokardiet, klapsystemet og ledningssystemet. I hvile kontraherer hjertet sig regelmæssigt ca. 70 gange pr. minut. Hvis slagvolumen er 70 ml, betyder det, at hjertets minutvolumen er på ca. 5 liter blod. Både hjertets kontraktionshyppighed og –kraft kan reguleres af det autonome nervesystem.

Hjertet og hjerteklapper Hjertet består af 4 kamre, 2 atrier og 2 ventrikler, adskilt af atrioventrikulærklapper (trikusspidal- og mitralklapper). På overgangen mellem ventriklerne og hhv. truncus pulmonalis og aorta findes semilunærklapper. Alle klapper er beklædt med endotelceller og er fastgjort i hjertets fibrøse skelet som er uden kar og nerver.

Perikardiet Hjertet ligger beskyttet i parikardiet. Perikardiet er 3-laget. Den består yderst af det kraftige fibrøse perikardie, der er solidt bundet til diaphragmas overside. Indersiden af den fibrøse perikardie er beklædt med det parietale serøse perikardie, der ved roden af de store kar fortsætter på selve hjertet som det viscerale serøse perikardie (epikardie). Mellem de to blade findes der et spalterum kaldet perikardiehulen, der normalt indeholder 30 ml klar væske. Perikardiet består af fast, uelastisk kollagent bindevæv, der gør perikardiesækken solid og ueftergivelig.

Myokardiet Hjertemuskulaturen, myokardiet, er ensartet rødbrun og fast. Myokardiet består af myocyt-bundter adskilt af tynde fibrøse strøg og et kapillært netværk. Myocytterne danner med indskudsskiver et funktionelt syncytium. Myocytterne indeholder en centralt placeret oval kerne. Myocytterne er fyldt med kontraktile myofibriller, der ligesom i skeletmuskulatur giver muskelcellerne en lysmikroskopisk synlig tværstribning. I atriernes myocytter ses endvidere elektrontætte granula, der indeholder atrialt natriuretisk peptid (ANP) et hormon med en meget kraftig diuretisk virkning.

Endokardiet Endokardiet beklæder hjertets inderside. Det er tyndt og gennemskinneligt. Endokardiet udgøres af et enkelt lag endotelceller med underliggende løst bindevæv med glatte muskelceller og nerver.

Hjertets blodforsyning Hjertet forsynes med blod fra 3 koronararterier: Den højre koronararterie Den venstre koronararterie Ramus circumflexus (fra venstre koronararterie) Som alle andre arterier består koronararterierne af 3 lag: Tunica intima Tunica media Tunica adventitia

Tunica intima Intima består af et lag af endotelceller, der udgør en ikke-trombogen overflade (hindrer koagulation) og er omgivet af et lag subendothelialt bindevæv. Endothelet syntetiserer mange potente stoffer af betydning for kartonus: NO Prostacyklin Endoteliner Heparansulfat Adhæsionsmolekyler Kemotaktiske faktorer Vækstfaktorer Oxygenradikaler

Tunica media og adventitia Media udgøres af koncentrisk eller spiralagtigt anordnede lag af muskelceller og bindevæv, der er ansvarlige for kartonus. Adventitia er karrets yderste bindevævsbeklædning og indeholder fibroblaster, glatte muskelceller, nerver, lymfekar og små blodkar, som afgår fra sidegrene.

Hjertets ledningssystem Sinusknuden er den indbyggede pacemaker og er placeret mellem vena cava superior og øverste ende af sulcus terminalis. Atrioventrikulærknuden er placeret på højde side i bunden af interatriale septum, hvor dette går over i det interventrikulære septum. Impulserne ledes via His’ske bundt ned gennem hjertets fibrøse skelet. His’ske bundtet ligger langs underkanten af den membranøse del af ventrikelseptum og deler sig i 2 sæt grene på højre og venstre side og breder sig ud som purkinje fibre.

Hjerteinsufficiens og symptomer Ved hjerteinsufficiens forstås en reduktion af hjertets funktion med objektivt påviselige ændringer af hjertets anatomi og funktion i hvile. Klinisk ser man af symptomer: Åndedrætsbesvær (dyspnø) Blåfarvning af fingre og læber (cyanose) Trykken - smerter i brystet Galoprytme Takykardi Rallelyde over lungerne - hoste og opspyt Ødemer - især i benene Halsvenestase Besvimelser Tiltagende bugomfang Ikterus, gulsot – sent i forløbet

Hypertension Vedvarende forhøjelse af det diastoliske tryk > 90 mm Hg. Hypertension fremkaldes af øget minutvolumen eller øget modstand i arteriesystemet eller en kombination. Symptomer: Hovedpine Svimmelhed Synsbesvær Træthed og næseblødning Af komplikationer ses der: Forstørret venstre ventrikel Nedsat nyrefunktion Hjerneblødning Arteriosclerose

Angina pectoris Symptomer: Behandling: Anfaldsvise smerter i brystet udløst ved kulde, fysisk og/eller psykisk stress Retrosternale smerter med udstråling til venstre arm Trykkende, knugende smerter Varighed få minutter, sjældent over 15 min Ledsagesymptomer er dyspnøe og angst Differentildiagnostisk - thoracale facetsyndromer Behandling: Risikofaktorer søges elimineret Fysisk optræning, gradvis tiltagende daglig motion

Klapfejl Stenose (forsnævring) Insufficiens (utilstrækkelig lukning) Mitralinsufficiens Mitralstenose Aorta insufficiens Aorta stenose Pulmonalinsufficiens Pulmonalstenose Tricuspidalinsufficiens Tricuspidalstenose

Stenoser og insufficiens Aortastenose Ved aortastenose drives blodet gennem en forsnævret, eller unormalt fortykket, aortaklap. Denne ekstra belastning på hjertets venstre halvdel fører til, at hjertevæggen fortykkes, og i længden udvikles der venstresidigt hjertesvigt. Mitralinsufficiens Ved mitralinsufficiens slutter klappen ikke tæt, og tillader blodet at løbe tilbage i forkammeret. Dette tvinger hjertet til at arbejde hårdere for pumpe blod ud i kroppen, og i længden kan der udvikles ligeledes venstresidigt hjertesvigt Fejl på højre side kan forekomme, men er dog sjældne.

Perikarditis Inflammation i perikardiet Væskeansamling i perikardiehulen – i værste tilfælde kan føre til hjertetamponade Symptomer: Smerter bag brystet Feber ved infektion Gnidningslyde ved stetoskopi

Kardiomyopatier og endokarditis Årsag som regel ukendt – iskæmisk Venstresidig og højresidig hjerteinsufficiens, klapfejl eller anden kendt Endokarditis Bakterier Klapinsufficiens (mitral- og aorta-klapper)

Cor pulmonale Belastning af højre ventrikel forårsaget af højt tryk i lungearterien på grund af sygdom i lunger, brystkasse eller lungekar. Man skelner mellem akut og kronisk cor pulmonale. Årsag til akut cor pulmonale: Lungeemboli Symptomer: Dyspnø, kollaps uden varsel, blodigt opspyt, smerter ved vejrtrækning Årsager til kronisk cor pulmonale: Kronisk lungelidelse gennem mange år Emfysem Bronchieektasier Tuberkulose, sarkoidose Højresidig hjerteinsufficiens

Neurosis cordis En angstneurose, hvor symptomer tilskrives hjertesygdom uden at der er organisk grundlag for det. Det ses hyppigere hos kvinder. Symptomer: Smerter foran venstre del af hjertet Dyspnø Hjertebanken Angst Træthed Svedtendens Takykardi Myoser

Iskæmisk ekstremitetslidelser Okklusive arteriesygdomme Der kan være forskellige årsager: Arteriosclerose – tiltagende forsnævring af arterien eller pludselig trombodannelse i forbindelse med arteriosclerose Embolus Mb. Buerger – betændelsesartig karsygdom der kan medføre trombose Diabetes mellitus Symptomer: Muskeliskæmi Hudiskæmi Kuldefornemmelser Dårlig heling – kan medføre gangræn Impotens Behandling: Medicinsk behandling Total tobaksforbud Gangtræning Ved truende gangræn behandles med sympatektomi eller behandling med hyperbar ilt Rekonstruktiv karkirurgi Ved værste tilfælde amputation

Trombophlebitis Venebetændelse med trombedannelse i de dybe vener Det kan være rød eller hvid trombe. Den proximalt beliggende røde trombe kan løsrive sig og føres med blodstrømmen til lungerne som emboli Det giver smerter i lægmuskulaturen eller ømhed ved palpation af lægmuskulaturen

Akut myokardieinfarkt Okklusion eller stenose af koronarkar Hvid (delvis lukning af blodkar) og rød trombe (total lukning af blodkar) Symptomer: Voldsomme smerter bag sternum med udstråling til arme, kæbe og bagtil Smerter i timer Ledsaget af dødsangst, kvalme og opkastninger Dyspnø Evt. hjertestop Udvikling af lungeødem

Hjertestop Standsning af kredsløb Bevidstløshed Ansigt blegt eller blåligt Pupillerne dilaterede Manglende respiration Evt. rykvise kramper Ingen følelig puls

Udspørgen ved hjertekarsygdomme Man spørger ind til dispositioner: Familiær disposition – 1. grads slægtning Tidligere sygdom Gigtfeber Difteri Febrile sygdomme Diabetes Tidligere operationer Tobak og alkoholforbrug Medicin Man spørger desuden ind til funktionsevnen: Uindskrænket funktionsevne Symptomer ved sværere anstrengelser – dyspnø, smerter i brystet Symptomer ved lettere anstrengelser Symptomer i hvile

Stetoskopi Aortaklap - høres i IC2 til højre for sternum Pulmonalklap - høres i IC2 til venstre for sternum Tricuspidalklap - høres ved 5.-6. venstre ribbensbrusk tilhæftning til sternum. Mitralklap - høres over hjertets apex i IC5 svarende til medioclavivulærlinien 1. hjertelyd (den systoliske) skyldes AV-klappernes lukning, myokardiets kontraktion og blodets uddrivning i truncus pulmonalis og aorta 2. hjertelyd (den diastoliske) skyldes især poseklappernes lukning i pulmonal- og aortaostiet