Temadag for 2093 om ventilation Den 9., 18. maj & 6. Juni 2005 Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling

Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling Global interesse VAP Sugning Extubering Tidlig mobilisering Lukkede sugesystemer Tubepleje Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling

Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling Forebygge VAP Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling

Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling Kompleksitet i VAP Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling

Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling Tidlig mobilisering Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling

Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling Taleventil Dybwik´s Respiratorbehandling – lærebok for sykepleie s 52. Inspiration. Ventilen åbnes. Støv fanges i filtret. Kan tilkobles Ilt. Ekspirationen lukker ventilen så luften passere op forbi den deflateret cuff og tube og forbi stemmelæberne. Pt også have iltbrille på alternativt hudsonmaske. Sekret kan sætte sig i filteret og øge modstanden under inspirationen Pas på ikke at udtrætte patienten!! Giv information til sengeafdelingen ved overflyttelse så de ved hvad der er!. Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling

Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling Fugterbehandling Spontan ventilation:Ved flov over 3-5 L/min skal luften fugtes Respiratorventilation: Kortere tids respirator behandling HMV filter. Behandling over flere dage kræver varmtvandsfugter og ved sejt, blodigt, store mængder sekret, ARDS ….og børn. (Koal A.Intensive Care Med 2005) Koal A.Intensive Care Med 2005. HME filter frarådes hos patienter med høj luftmodstand, men HME sænker VAP incidensen særligt hos patienter der er min 7 dag i respirator. Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling

Indstilling af varmtvandsfugter Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling

Pneumoniforebyggelse (VAP) Øget forekomst af VAP (Respirator associeret lungebetændelse) ved traume, brandsår og neurokirurgi!! (Sole ML et al. Ma J Crit Care 2002. 11(2:141-149) Eleveret hovedgærde Hygiejne (sugning & manipulation) Sekret over cuffen (Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996 154 (1): 111-115) VAP (Ventilator associeret lungebetændelse) optræder hos 10-60 % af patienterne og mortaliteten er mellem 20-70% (Sole) Nosocomiel pneumoni er almindeilg 25 % for pt i respirator mere end 3 dage. Eleveret hovedgærde hos de patienter der tåler dette. Nedsætter risikoen for aspiration Manipulationer med udstyret skal begrænses ved fast skifte dage og ikke daglig skift. Glødetråd fremfor vandfælderi respiratorslangerne er et forsøg på at reducere manipulationerne med udstyret. Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling

Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling Sugning Sugeteknik og hygiejne Suge hvornår? Procedure Skylle med NaCl eller fugtning?? Sugekad. Størrelse Præoxygernering Langvarig hyperinflation er risikofyldt hos pt med risiko for forhøjet ICP (www.joannabrigss.edu.au) Hånddesinfektion før og efter Der præoxygenreres med 100 % i 2 min – Servo I har egen funktion. Sug førers ned et par cm mere en tubens længde trækkes 1 cm tilbage. Suges og kat. Trækkes op med konstant sug og kasseres i handsken. Tube 7-7,5 12 og 8-8,5 størrelse 14 ch. Ingen Evidens for vand i tuben hjælper. Slim opløses ikke af saltvand og man risikerer mikroorganismer kommer mere perifert ud i lungerne.Sejt sekret skal forebygges og man kan forsøge sig med inhalation med saltvand hvis skaden er sket. Hvem må ikke suges: ARDS og pt der ligger med høj PEEP Joanna Bgriggs Institute Best Practice sheet. Trecal Suctioning of adulte with an artificial Airway 2000. Vol 4 issue 4. Hyperinflation kan have koncekvenser hoa patienter med forhøjet ICP. Patientern med omfattende hoved traume (uden ventil /dræn) og særligt de som respondere med et ICP mønster der har spikes, er i risiko for perioder med cerebral hypertension under sugningen. Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling

Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling Cufftryk Lækage af kontamineret sekret omkring cuffen er den største risikofaktor for pneumoni indenfor de første 8 dage af intubation (Rello J et al. Respir Crit Med 1996) Cuff tryk kontrolleres hver vagt I fremtiden skal det måles med manometer og trykket skal være over 20 mm Hg og under 30 mm Hg I dag kan man udelukkende checke sin ballon, i fremtiden kan man måle med manometer der er ved at blive indkøbt til afdelingen. Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling

Non Invasiv Ventilation Non Invasiv ventilation er det en af mulighederne for patienterne på 2093? Hvem er det en mulighed for, hvad kræver det af ressourser fra sygeplejerskerne? Fra patienterne? Anekdote om Kanllertkøren Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling

Hvad er Non Invasiv Ventilation? Ventilationsstøtte (CPAP eller BiPAP) via pt´s øvre luftveje ved brug af maske frem for tube. CPAP og BiPAP kan også anvendes på tube. Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling

Fordele ved at bruge NIV? Enkelt & Billigt Færre intubationer og komplikationer Kortere intensiv ophold Hurtig behandlingsopstart Mindre ubehag for patienten Komplikationer= infektioner Pt. kan fortsat tale, sluge piller, og måske spise Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling

Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling Mål med NIV Reducere CO2 Sufficient O2 og/eller reducere CO2 Aflaste respirationsmuskler Forbedre den alveolære ventilation Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling

Hvornår skal vi bruge NIV? Akut respirationssvigt COLD (pH 7,25-7,35) med CO2 retention Akut lungeødem (evt. pneumoni) Moderat Hypoxi Der kan være N/NK patiienter, som har COLD også. Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling

Hvornår skal vi ikke bruge NIV? Til langvarig behandling. Vurder e. 8 t. Terminale patienter Hvis patienten er bevidstløs Hvis patienten ikke kan beskytte sine lufteveje selv eller kan kooperere Hvis patienten har meget sekret Hvis patienten har svær hypoxemi/hypercapni Kirurgi/traume i hoved eller ansigt Jf. KLW/US dias – også Aspirationsrisiko Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling

Hvad er BiPAP og hvornår skal vi bruge det? BiPAP er to forskellige positive luftvejstryk Trykforskellen mellem inspiratorisk og ekspiratorisk tryk udgør ventilationsstøtten Positiv endekspiratorisk tryk giver fordele som CPAP (bedre oxygeneringen) Ved forhøjet PaCO2 Trykforskellen melleminspiratorisk og ekspiratorisk tryk udgør ventilationsstøtten (øger udluftningen af CO2) Positiv endekspiratorisk tryk giver fordele som CPAP (bedre oxygeneringen) Respirator light (PS/CPAP) Vi skal bruge BiPAP ved oxygeneringssvigt, hvor CPAP ikke er tilstrækkeligt og ved moderat CO2 retintion ved akut ventilationssvigt f.eks forgiftede patienter,m opblussen i COLD, udtrættede lungefriske patienter. Sygeplejeressourser Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling

Hvordan opstarter man BiPAP? Man samler BiPAP maskine, filter, engangsslange, fullface maske og fikseringsmateriale. Evt. ilt studs (fugterstuds fra inhalationssystem). Evt. duoderm til at beskytte næseryg eller pande Patienten informeres – aftaler laves Maske måles ud med fitting template. Full face maskes vælges fordi til intensiv patienter er der behov for højere ventilations tryk med mindre lækage, kan være mindre kooperation fra patienternes side og masken tillader mundrespiration. Ilt tilskud og evt fugter kan skydes ind i systemet. Luften bliver fugtet gennem patientens normale luftveje, ikke bypasset som ved intuberede patienter. Man kan bruger ikke at koble fugter til på RCØ f.eks. Hyppig mundpleje. Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling

Indstillinger & Ordinationer EPAP: f.eks 4. Øge iltmætning og forebygge atelektaser IPAP: f.eks 12. Forbedre ventilationen Mode:Spontanius/timed BPM sættes 5 under pt´s RF – reguleres !! Stillingtagen til Ilt/Fugt Aftaler om pauser Har vi en plan, Egon? IPAP: Større IPAP giver større tidalvolumen. Unødig høj IPAP giver større lækage, hvilket medfører nedsat effekt af ventilation = nedsat patientcomfort. Forskellen mellem IPAP og EPAP benævnes pressure support (den trykstøttes patienten gives ved de givne indstillinger) Unødig høj EPAP kan være skadelig idet det intrathorakale tryk er for højt og som kan hindre det venøse tilbageløb til hjertet. Spontanius/Timed: Indstilles med en Back up rate under PT´s egen frekvens. Ubehageligt at få ekstra ventilationer! Skal reguleres efter pt. resp frekvens falder igen. Behandlingsmargner: Hvad styrres derefter Po2/ Pco2? Hvilke aftaler kan vi indgå med patienten? To timers behandling og så en pause eller….. Hvis dette ikke lykkedes? Plan til hvis det ikke lykkedes…. Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling

Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling Vejen til succes NÆRVÆR Vedvarende hypoxi: Ilttilskuddet øges & EPAP øges gradvist Stigende PaCO2 -for lavt tidalvolumen (evt frekvens): IPAP øges gradvist herefter reduktion i EPAP (RF checkes) Positiv effekt ses på RF ( >25) og blodgasser indenfor 30-120 min Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling

Sygepleje - maskefiksering Pandestøttens tap Gang er lykkens gang. Skabe tillid hos patienten med nærværd og aftaler!!! Pt lejres siddende. Masken holdes let til en start og patienten tilvendes. Huden observeres for tryk evt duoderm sættes på Fixeres som på tegningerne Lækage OBS Tilsigtet lækage i maskerne til udvaskning af Co2. Utilsigted lækage bør elimineres uden at masken strammes for hårdt. OBS øjne og øre Se guide fra Maribo Medical. Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling

Sygeplejeobservationer RF/HR/MAP & bevidsthedsniveau Patientkomfort Hjælpemuskulatur og thoraksbevægelser Farver Sat og A- punktur (Evans Intensive Crit Med 2001. 27:166-178) Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling

Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling Sygeplejen i højsædet Det aftales med lægen om pt må få tynde væsker og let sedation f.eks inj morfin 1,25. 2,5 mg IV. Mundpleje og pauser. Ingen alarmer – tæt klinisk observation!!!! Dokumentation Dokumentation af hvad der lykkedes og hvad der ikke lykkedes og over aftaler der er lavet med patienten. Dette apperat har ingen alarmfunktioner, så alt skal observeres klinisk. Dokumentation i PDM indstillinger og ilttilskud. I VIPS hvilke aftaler der er lavet med patienten og hvilke indstilinger der har fungeret godt og mindre godt. Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling

Hvordan aftrapper man BiPAP? Tiltagende pauser med behandlingen Reducere for IPAP og EPAP Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling

Hvordan oplever pt BiPAP? Varierer meget fra pt. til pt. Vanskeligt at snakke, hoste, drikke, at blive suget og derfor må der regelmæssigt gives pauser Tryk og smerter Kvælningsfornemmelse Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling

Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling Litteratur Koal A et al. Efficacy of heat and moisture exchangers in preventing ventilator-associated pneumonia: meta-analysis of randomized controlled trials.Intensive Care Med 2005. 31. 5-11 BTS Guideline.Non-Invasive ventilation in acute respiratory faliure Thorax 2002. 57. P. 192-211. Wood C. Endotracheal suctioning: a litterature review. Intensive Crit care Nursing 1998.14. 124-136 Day T et al.Suctioning:a review of current research recommendations. Intensive Crit Care Care Nursing 2002.18. P.79-89 Bergbom- Engberg. Assessment of patients´ experience of discomforts during respirator therapy.Crit Care Med 1989.17.10 p 1068-1072 Rello J et al.Pneumonia in intubated patients: role of respiratory airway care. Am J Respir Crit Care Med 1996. 154.1. P. 111-5. Malene og Louise T er ved at udarbejde en vejledning til afdelingen om BiPAP behandling og der vil blive taget fotos til støtte når man skal samle udstyret og til støtte ude i depotet. Klinisk Udvikingssygeplejerske Suzanne Herling