Huskeanæstesi En patient vågner op under en operation uden at kunne give sig til kende

Hændelse En patient vågner op under en operation uden at kunne give sig til kende. Postoperativt beskriver patienten at have været vågen under lidt af operationen. Patienten følges ambulant over tid, da hun har tendenser til mareridt

Epidemiologi Flere studier viser, at huskeanæstesi forekommer hos 0,1 – 0,2% af alle patienter, der har været i generel anæstesi Hyppigst forekommende er:  Erindring om at have hørt stemmer og samtale (48%) Fornemmelsen af ikke at kunne trække vejret (48%) Smerter (28%) Mere end 50% af patienterne giver udtryk for postoperative stresssymptomer

Årsagsanalyse Kerneårsag 1 Idet trevejshane og infusionsslange er konstrueret, så det er muligt kun at skrue slangen delvist fast medfører dette en ikke erkendt risiko for disconnect. Da der bliver givet antibiotika i.v., opstår der øget tryk i udstyret, hvorved droppet går fra hinanden, så infusion af anæstesimidler ophører. Herved øges sandsynligheden for, at patienten – der er relaxeret – vågner op uden at kunne give sig til kende

Handlingsanvisninger Ad kerneårsag 1  Nye håndgreb for samling af infusionssæt indføres: Hele infusionssættes samles og alle connections tjekkes for, om de er skruet ordentligt sammen. Der suppleres med et mellemstykke, der kan skrues direkte på venflon. Den ny måde at samle infusionssæt på illustreres på et foto

Årsagsanalyse Kerneårsag 2 Idet der er mørklagt på operationsstuen på grund af laparaskopisk kirurgi, og idet patienten er tildækket med et varmetæppe, øges sandsynligheden for, at der går lidt tid, før defekten bliver opdaget

Handlingsanvisninger Ad kerneårsag 2 Der skabes bedre lysforhold for anæstesipersonalet. Lyset skærmes af, så det ikke kan genere kirurgerne. Laparaskopisøjlerne placeres, så der bliver mere plads til anæstesipersonalet og dermed bedre mulighed for at observere patienten. Patientens arm skal fremover altid ligge uden for varmetæppet, så venflon og mellemstykke på infusionsslangen er synlige

Generelt Litteraturliste, der løbende opdateres findes på: www.anesthesiaawareness.com/bib.htlm

Vores egen verden Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Hvor forventer du, at en utilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen? Ovenstående spørgsmål kommer frem et for og et. Kan anvendes til at diskutere, hvordan sikkerheden kan forbedres i den enkelte afdeling.