Workshop Erfaringer med kognitiv terapi til behandling af stress, depression og angst. Ved speciallæge i psykiatri og kognitiv terapeut Jytte Dahlstrøm Konference på Nyborg Strand, 4.december 2007 Kognitiv workshop 04-12-2007 Speciallæge i psykiatri Jytte Dahlstrøm

Hvad er stress? Stress bruges som en beskrivelse af den påvirkning man udsættes for under belastninger, men også om den reaktion, der kommer mentalt og kropsligt ved en sådan belastning og endeligt om den mere langvarige tilstand, som nogle udvikler efter belastninger. Denne tilstand er præget af en række symptomer med angst, depressive træk (fex. træthed, uoverkommelighed, nedsat selvværd, søvnproblemer, manglende lyst og interesse, hukommelses- og koncentrationsproblemer) og evt adfærdsmæssige ændringer (fex. aggression) Kognitiv workshop 04-12-2007 Speciallæge i psykiatri Jytte Dahlstrøm

Stress eller tilpasningsreaktion, som det hedder i følge ICD-10 Stress eller tilpasningsreaktion, som det hedder i følge ICD-10. Definition: En tilstand af subjektivt ubehag og emotionel forstyrrelse førende til nedsat social funktionsevne. Opstår i tilpasningsperiode efter betydende livsændring eller en belastende begivenhed, som kan have påvirket integriteten af patientens sociale netværk (tab, adskilllelsesoplevelser), et bredere system af sociale støtte- og værdifunktioner (emigration, flygtningestatus), eller kan betyde en større udviklingsmæssig overgang eller krise (skolestart, forældrestatus, arbejdsophør, fejlslagne anstrengelser for at nå et ønsket mål). Individuel disposition og sårbarhed spiller en væsentlig rolle for risikoen for tilpasningsreaktionens opståen og udformningen af de træk, hvormed den manifesterer sig, men den ville antagelig ikke være opstået uden den belastende begivenhed. Symptomerne varierer og omfatter nedtrykthed, angst, bekymring (eller en blanding af disse), følelse af magtesløshed, uoverskuelighed eller vanskeligheder med at fortsætte i den forhåndværende situation, samt nedsat evne til at gennemføre dagligdags gøremål. Adfærdsforstyrrelser kan optræde, særligt i adolescensen. Det kliniske billede kan efter de fremherskende træk tage form af en kort eller forlænget depressiv reaktion, blandet anxiøs og depressiv reaktion eller reaktioner med andre emotionelle forstyrrelser, samt adfærdsforstyrrelser. Kognitiv workshop 04-12-2007 Speciallæge i psykiatri Jytte Dahlstrøm

Stress eller tilpasningsreaktion, kriterier i følge ICD-10: A. Kendt traume eller belastning (af ikke usædvanlig eller katastrofekarakter) inden for den sidste måned. B. Emotionelle og adfærdsmæssige symptomer, men uden at opfylde kriterierne for andre psykiske lidelser eller tilstande. C. Varighed < 6 måneder (undtaget 43.21: < 2 år.) Kognitiv workshop 04-12-2007 Speciallæge i psykiatri Jytte Dahlstrøm

Forskellig typer af tilpasningreaktioner: F. 43.20: Depressiv reaktion, kortvarig. F. 43.21: Depressiv reaktion, længerevarende. F. 43.22 Blandet angst-depressions reaktion. F 43.23: Tilpasningsreaktion med emotionelle symptomer. F 43.24: Tilpasningsreaktion med overvejende adfærdsforstyrrelse. F 43.25 Tilpasningsreaktion med overvejende adfærdssymptomer og emotionelle symptomer. F. 43.26: tilpasningsreaktion, anden. Kognitiv workshop 04-12-2007 Speciallæge i psykiatri Jytte Dahlstrøm

Kan stress udvikle sig til andet? Diatese stress modellen: Genetisk og/eller psykologisk-biologisk-social betinget sårbarhed kombineret med belastende begivenheder kan føre til forskellige psykiatriske lidelser. Tilpasningreaktion kan udvikle sig til en angstlidelse eller en depression hos disponerede individer. Kognitiv workshop 04-12-2007 Speciallæge i psykiatri Jytte Dahlstrøm

Kognitiv terapi: En terapiform der opstod i 1960’erne i USA. I kognitiv terapi bearbejdes meningsdannelse, der fører til hæmmende, selvundertrykkende og lidelsesfulde konstruktioner. Kognitiv terapi lægger vægt på tænkningens placering og funktion i relation til de øvrige psykiske faktorer. Skemata (eller grundlæggende antagelser): mønstre grundlagt tidligt i barndommen og som er det ”filter” eller de ”briller” vi ser verden igennem. Negative skemata (ex. ”Jeg er ikke elsket”) kan aktiveres ved belastende begivenheder og give anledning til fex depression. Dysfunktionelle antagelser og strategier: Udvikles på basis af skemata og er mere betingede, ex: ”Hvis jeg ikke altid er efterrettelig og tilpasser mig bliver jeg forkastet”. Dysfunktionelle antagelser vil således være handlingsanvisende Negativ automatisk tænkining: Almindelig og hyppig ved fex depression. Negative automatiske tanker er et produkt af kognitive processer, der har ført til aktivering af skemata. NA er forudindtagede og øger ubehagelige følelser og nedsætter evnen til konstruktiv adfærd Man benytter sig af vejledt opdagelse – dvs sokratisk dialog og adfærdseksperimenter. Terapeut og klient arbejder skulder ved skulder, terapeuten er ikke ekspert på klientens problemer. Kognitiv workshop 04-12-2007 Speciallæge i psykiatri Jytte Dahlstrøm

Strategi og metode: Indsigtsgivende strategi, korttidsterapi der sigter på, at klienten opnår øget kendskab til sin egen tænkning og dens indflydelse på symptomer og problemer. Pædagogisk strategi, der sigter på at klienten dels opnår øget viden om sin psykiske lidelse og sine problemer, dels får kendskab til de anvendte metoders rationale med henblik på at blive i stand til selv at anvende disse. (Historien om manden med fiskene). En problemløsnings- eller mestringsstrategi, hvis formål er at klienten opnår bedre metoder og teknikker til at løse sine problemer. Den centrale metode i kognitiv terapi er tofaset: En problemsituation analyseres mhp at situationen s objektive karakteristika, klientens følelser og tænkning adskilles. Den problemskabende eller – forværrende del af tænkningen omstruktureres. Herved opstår alternative tanker, der medfører følelsesmæssig lettelse og muliggør problemløsning. Kognitiv workshop 04-12-2007 Speciallæge i psykiatri Jytte Dahlstrøm

Kognitive diamant, bruges til situationsanalyse. Tanker Følelser Krop Adfærd Kognitiv workshop 04-12-2007 Speciallæge i psykiatri Jytte Dahlstrøm

Kognitiv model for udvikling af depression: Kognitiv workshop 04-12-2007 Speciallæge i psykiatri Jytte Dahlstrøm

Kognitiv problemformulering: Forståelse af patientens personlige konstruktion af sig selv, andre og omverdenen: Hvilke tidlige tankemønstre har patienten udviklet? (Jeg er hjælpeløs/ jeg er ikke god nok/ jeg er sårbar/ andre er ude på at skade mig/ andre er ikke til at stole på/ verden er ond) Kognitiv workshop 04-12-2007 Speciallæge i psykiatri Jytte Dahlstrøm

Caseformulering: Brug pil nedad teknik: Hvis den negative automatiske tanker er rigtigt, hvad siger det så om dig – herved kan grundlæggende antagelser afdækkes. Kognitiv workshop 04-12-2007 Speciallæge i psykiatri Jytte Dahlstrøm

Hvad gør jeg konkret, når et menneske kommer med stress: 1) Vurdering, evt diagnosticering: Jeg hører klientens historie, undersøger hvad der er det mest belastende lige nu. Det kan være symptomer (søvnproblemer, tristhed, angst), noget der er sket (konflikt, manglende opbakning, fejlslagne anstrengelser). Tiltag med henblik på symptomlindring er ofte det første der gøres, hvis klienten er meget symptombelastet. Evt pårørende med til samtale. 2) Socialisering til den kognitive model, man starter ofte med situationsanalyse af det aktuelle problem. 3) Problemliste udfærdiges med klienten. 4) Caseformulering udfærdiges sammen med klienten. Heri kan de aktuelle problemer og vanskeligheder sættes ind i en livshistorisk sammenhæng. Desuden kan generelle, dybereliggende tankemønstre forbindes med deres udspring i livshistoriske hændelser. Endelig kan aktuel negativ tænkning relateres til generelle tankemønstre . 5) Indhentning af data: fex registrering af symptomer, adfærdsmåder, følelser eller andet over en dag eller en uge. Kan give indsigt i sammenhæng mellem udløsende situation og problem/symptom. Evt. Fortsætte registrering i hele forløb så ændringer opfanges. Registrering kan også anvendes mhp at øge aktivitet eller hindre udskydelse af en ønsket handling. Mestringstrategier aftales og øves. Adfærdseksperimenter udformes individuelt til klienten og afprøves. Forskellige metoder til modifikation af negative skemata bruges. Kognitiv workshop 04-12-2007 Speciallæge i psykiatri Jytte Dahlstrøm

Forløb i korte træk: Diagnosticering og vurdering af symptomer, øvrige problemer samt resurser. Evt pårørernde med til samtale. Psykoedukation og socialisering til den kognitive model. Registrering af udvalgt problem eller symptom som hjemmeopgave. Problemliste. Caseformulering udarbejdes. Mestringsmetoder, herunder kognitiv omstrukturering, problemløsning og feks mindfulness. Modifikation af skemata og dysfunktionelle antagelser. Kognitiv workshop 04-12-2007 Speciallæge i psykiatri Jytte Dahlstrøm

Case 1: 58-årig kvindelig lærer henvendte sig med søvnproblemer, nedsat energi, øget trætbarhed, støjoverfølsomhed og svigtende koncentration og hukommelse. Symptomerne havde stået på i ½ år og var udløst af længerevarende peroode med svære arbejdsbelastninger i nyt job, hvor der var dårlig ledelse og manglende kollegial opbakning. Caseformulering: Skemata: ”mine behov er ligegyldige” ”jeg er ikke okay”, ”jeg skal tage mig af andre, andre hjælper ikke mig” Dysfunktionelle antagelser: ”jeg skal klare alting selv”, ”hvis jeg ikke altid står til rådighed for andre, vil de afvise mig”. Strategier: Lade være med at bede om hjælp, bide tænderne sammen og klare tingene selv, negliere egne behov og overhøre kroppen og sindets signaler, overarbejde sig selv. Behandling: registrering af træthed og søvnbesvær. Mindfulness meditation (stress reducerende). Hvad der tærer/nærer.Længere sigt: ”skal jeg arbejde fortsat med omsorg og undervisning eller finde noget andet arbejde”? Modifikation af dysfunktionelleantagelser og negative skemata (bla ” nye briller teknik”- nye skemata: ”jeg behøver ikke tage mig af alle andre” , ”andre må og vil godt hjælpe mig” og ”mine behov er vigtige”) Kognitiv workshop 04-12-2007 Speciallæge i psykiatri Jytte Dahlstrøm

Case 2: 45-årig mand, lærer, angav sig glad for sit job pga gode kollegaer og god ledelse. Henvendte sig pga misbrug af alkohol og beroligende piller og stress/angst. Tidl. Psykiatrisk: depressioner ved fysisk sygdom. Præmorbid psyke: Siden ungdom præstationsangst, lavt selvværd og bekymringstendens. Harvde afbrudt flere uddannelser. Caseformulering: Skemata: ”jeg er ikke god nok”. Dysfunktionelle antagelser: ”hvis jeg ikke dækker over fejl og svagheder vil folk forkaste mig”, ”hvis andre ser jeg er nervøs vil de tænke jeg er svag og tage afstand fra mig” Kompenserende strategier: Overkompensere ved at bruge meget tid på opgaver, udskyde eller undgå udfordringer. Perfektionisme og høje standarder for sig selv. Skjule nervøsitet i sociale situationer ved at dulme nerverne med alkohol eller beroligende medicin. Behandling: Arbejde med alkohol og beroligende medicin som det første, derefter angsten i sociale situationer og endelig præstationsangsten. Omstrukturering, adfærdseksperimenter. (afmålt tid til opgaver fex). Mål: at blive god til ikke at være perfekt. At være i sociale situationer uden sikkerhedsadfærd. Kognitiv workshop 04-12-2007 Speciallæge i psykiatri Jytte Dahlstrøm

Mindfulness baseret kognitiv terapi 1: Terapiform, der blev udviklet for ca. 10 år siden af kognitive terapeuter med det formål at reducere risiko for tilbagefald af depression. På baggrund af undersøgelser fandt man, at det der starter en ny depression, kan være blot en beskeden ændring i humør, der så giver anledning til reaktivering af negative skemata og negativ tænkning. For hver depression falder tærsklen for den humørændring, der skal til for at reaktivere skemata. De første depressioner er ofte forudgået af kritiske begivenheder, de følgende kommer uden signifikante ydre begivenheder. Aktivering af ruminationer (grublerier). Kognitiv workshop 04-12-2007 Speciallæge i psykiatri Jytte Dahlstrøm

Mindfulness baseret kognitiv terapi træner klienten i: Metacognition: At betragte og forholde sig til tanker og følelser som det de er og ikke som udtryk for realiteter. Opmærksomhed på at lade tanker, følelser og kropslige sensationer være som de er, uden vanemæssigt at forsøge at fastholde de behagelige tilstande og fjerne sig fra de ubehagelige. Decentrere fra tanker, følelser og kropslige ved at fokusere på fex åndedræt. Kognitiv workshop 04-12-2007 Speciallæge i psykiatri Jytte Dahlstrøm