Margit Sie & Anne Drøhse Kursus i gynækologi 2017 Margit Sie & Anne Drøhse Behov for præsentation af kursister? Præsentation af os selv.

Dagens løb 8.30-8.50 Præsentation af jer og os 8.50-10.15 Almindelige henvendelsesårsager: udflåd, vulvagener, smerter 10.30-11.45 Blødningsforstyrrelser, del 1 11.45-12.45 Frokost 12.45-13.15 HPV mm 13.15-13.45 Blødningsforstyrrelser, del 2 14.00-14.55 Klimakteriet + incontinens 15.00-15.30 Sterilisation og abort, hvis prioritering tillader

Hvad bruger vi den gynækologiske undersøgelse til? Er I stødt på problemer med den gu? Spørg din nabo om, hvad der irriterer hende ved den Gynækologiske undersøgelse. 2 min.

Sygehistorie, udflåd Jeanette på 30 ringer fordi hun har haft udflåd i et par uger. Vil gerne lige have noget til at fjerne det. Du kender Jeanette. Hun har fast partner og 2 børn på 1 og 4 år. Spørgsmål til pt.? Behandling?

Fluor vaginalis meget individuelt hvornår det er problem Varighed mængde Udseende og konsistens Lugt Kløen eller svien Partner symptomer? 5

Vurdering af fluor vaginalis Hyppigst er bakteriel vaginose. Mange bakterier tilhører normalfloraen Forskydninger af normalfloraen kan give vaginose. Flådet er gråligt, ensartet og tyndflydende. Ofte + fiskelugt. Slimhinden er oftest helt normal. Wetsmear: clueceller, få lactobaciller. Hvis der er vaginit, er slimhinderne ofte irriterede. Ved wetsmear ses øget antal neutrofile

Behandling af vaginose Metronidazol 2 g dag 1 + dag 3. (clindamycin 300 mg x 2 i 7 dg. Er dyr) Lokal behandling med Metronidazol vagitorier 500mg x 2 i 5 dg Zidovalgel 1 dosis i vagina dgl i 5 dg Clindamycin vaginalcr. 100mg dgl i 7 dg Evt. Vivag i efterforløbet

Sygehistorie 2 Camilla på 22 ringer. Har kløe forneden. Det er ikke til at holde ud. Hun vil bare hente noget på apoteket. Ingen kæreste lige nu. Spørgsmål til pt.? Behandling?

Sygehistorie 2, 2.dias Det har hun lige prøvet. Duede ikke. Yderligere spørgsmål? Behandlingsforslag?

Candida behandling Primært lokalbehandling med creme og vagitorier . Dernæst: Diflucan 150 mg som 1 gangsdosis + svampecreme (ex brentan, canesten) Ved behandlingssvigt prøve dobbeltdosis eller skift til sporanox 2 tabl x 2 (C.glabrata) Ved hyppigt recidiv: behandl 1 gang hver måned i 6 måneder – eller ugentligt i 6 mdr. Wetsmear: candida albicans Mycelier + sporer Candida Glabrata kun sporer Evt. Vivag vagitorier efter endt beh.

Mycoplasma genitalium

Mycoplasma skal normalt kun behandles, hvis der skal foretages et vaginalt operativt indgreb – i almen praksis ved spiralanlæggelse Der skal ikke podes rutinemæssigt, men ved vedvarende symptomer og negativ Chlamydia, kan det være relevant. Evt. behandling Azitromycin 500mg dag 1+250 mg dgl. i 4 dage.

Vulva problemer

Sygehistorie 32-årig kvinde kommer til efterfødselsundersøgelse. Har cystitfornemmelse Uterus fint sammentrukket. God knibefunktion. Irritation omkring introitus. Lidt rifter perianalt. Fik brentacort, urin blank 14

Sygehistorie , 2.dias 7 måneder senere telefonkonsultation Har igen vagi-vulvære gener. Det hjalp sidst med brentacort gives igen 15

Sygehistorie , 3. dias Er nu 33½ år. Gennem 1 år gentagne cystitter ( Der er lavet DR ). Svie omkring urethralåbningen. Ved gu ses vulvære slimhinde fortykket, labiae er afglattede. Hvad giver det af tanker? 16

Sygehistorie , 4. dias Gynækologisk amb. konfirmerer diagnosen Lichen sclerosus Behandlingen er dermovatsalve i perioder, fulgt af mildisoncreme p.n. Obs streptococinfektion, der behandles med penicillin p.o. Oplæring i egenomsorg. Årlig kontrol evt. hos gynækolog på grund af risiko for udvikling af cancer 17

Vulvagener Svamp – obs trusseindlæg Andre infektioner fx kondylomer Ny kæreste lichen sclerosus Cancer Vulvodyni er en udelukkelsesdiagnose 20

Sygehistorie - smerter 28-årig kvinde kommer til smear. Vil gerne starte p-piller igen. Vil alligevel vente lidt med børn. Har også fået meget kraftige og smertefulde menstruationer. Hvilke tanker gør I Jer? Spørgsmål til patienten? Der var sket en masse i hendes liv så .. Gu var ia incl bækkenbunden 21

Sygehistorie smerter, 2.dias Er nu 32 år. Ringer fordi hun har haft en pletblødning. Hun har desuden mange smerter i 14 dage efter hver menstruation. Har stået på i 4 mdr. Ikke bedret på Yasmin. Hvilke tanker gør I Jer? Skal komme til GU, gravtest – husker hun pillerne? 22

Sygehistorie smerter, 3.dias Kommer til GU. Distinkt øm i fossa Douglasi. Retroflekteret Uterus virker let forstørret. Spørgsmål til pt? Plan? Gyn vurdering for endometriose 23

Sygehistorie smerter, 4. dias Praktiserende gynækolog fandt myoser. Uændrede symptomer. Der er skiftet p-pille mærke flere gange. Hvad nu? Secund Opinion på gyn. Afd. Konfirmerede diagnosen endometriose 24

endometriose

Findes hos: 6-25% af kvinder i den fertile alder 4-65% af kvinder med underlivssmerter 1-18% af kvinder , der steriliseres 40-80% af kvinder med uforklaret infertilitet

Cykliske smerter/ dyspareuni Blæresymptomer Mistanken fås ved: Cykliske smerter/ dyspareuni Blæresymptomer Ømme (evt sorte) noduli i skedevæg Ømhed ved fossa dougalsi Afføringsforandringer cyklisk/tenesmi

Behandling ved smerter Kombinations p –pille Kontinuerlig gestagen GnRH analog operation Smertestillende er de hormonelle metoder lige. Man kan anvende flercyklusbehandling. Ved gennembrudsblødning holdes 7 dages pause. Dette gælder også ved den kontinuerlige gestagen beh. Specielt ved dysmenorre er kontinuerlig gestagen og GnRh lidt bedre. Symptomatisk beh. Recidiv ved ophør, dog jo længere beh, desto længere varighed før recidiv. GnRH : zoladex

Behandling ved infertilitet Let/moderat: resektion af endometriosevæv + homolog insemination Moderat/svær: resektion af endometrioisevæv + IVF eller ægdonation Hvis man efterfølgende tilbyder lang nedregulering med GnRH ses større behandlingssucces, men der er del bivirkninger. Ex zoladex 4 mdr. Heri lægges overni hormonterapi p-piller eller kont gestagen. Endometriomer skal ikke fjernes, hvis de er mindre. Skal ikke aspireres pga risiko for infektion.

Underlivssmerter i øvrigt Spændinger er en meget almindelig årsag. Alle har ondt hvis du trykker hårdt. Der er special- uddannede fysioterapeuter, der kan hjælpe med øvelser. Der findes også ”gør det selv” øvelser. Infektioner: hyppigst hos kvinden under 30. Husk dog: kvinder over 30 har også et sexliv. Obs infektion sekundært til noget andet 31

Underlivssmerter cont. Cancer i underlivet. Ovariecanceren kan have udefinerbare smerter i underlivet som symptomdebut. Cancer giver oftest ingen smerter før den er fremskreden. Hvis pt. taler om tyngdefornemmelse, skal ovariecancer være stort obs. Psykogene smerter er en udelukkelsediagn.

Spørgsmål?

Gynækologi Klimakteriet

Overordnet mål At kunne håndtere kvinder der henvender sig med klimakterielle gener

Kunne lave et udredningsprogram for, vejlede og evt Kunne lave et udredningsprogram for, vejlede og evt. behandle for klimakterielle gener Kunne vejlede omkring og iværksætte samt kontrollere hormonterapi Redegøre for klimakteriets fysiologi og udtryksformer.

Hvad kommer kvinderne med? Hedeture Blødningsforstyrrelser Vandladningsgener Søvnproblemer Samlivsproblemer Hovedpine / migræne Humørsvingninger Øm over det hele – led især Andre ting Eller bare nysgerrighed efter hvad der er i vente

Sygehistorie, klimakterie Inge på 58 synes ikke hun har det godt. Hedeture især om natten, men faktisk mest generende i dagtiden, da hun er skolelærer og svedeture signalerer usikkerhed. Har fået hormoner fra hun var 50-56. Havde det rigtig godt med dem. Overvejelser? Muligheder?

Udredning Undersøgelsesprogram afhænger af symptomer Hvad må vi ikke overse? Fysiske årsager Undersøgelsesprogram afhænger af symptomer Alm. obj. us. med gynækologisk undersøgelse + Fx hb, TSH, Leuko-dif, BS, CRP, B12 39

Fordele contra Ricici ved genoptaget hormonbehandling Inge genoptog hormonerne. Det er patienten der har generne. De fleste kan selv træffe beslutningen med lægens vejledning.

Vejledning af den menopausale Hvor stort er problemet Hvad har de selv tænkt sig Evt. start med almindelige råd om lag-på-lag, kolde drikke, undgå krydret mad Salviete hjælper hos nogle mod hedeture 41

Hormonbehandling Taler noget imod hormoner? (obs>10 år siden menopause) Hyaluronsyre-præperat er mulighed ved vaginale gener. Lokal østrogen skal ikke følges af gestagenbehandling (fx vagifem x 2 pr uge) Peroral og percutan østrogen skal følges af gestagen hvis pt har sin uterus endnu ( fx divigel + mirena eller en kombinationspille fx Divina) Blødningsfri behandling tidligst et år efter sidste menstruation ( fx indivina ) 42

Er det hormonmanglens skyld? Hedestigninger Svedeture, nattesved Søvnløshed Hjertebanken Blødningsforstyrrelser 75% får varierende grad af ovenstående

25-50% får gener af denne art: Tørre slimhinder Smerter ved samleje Kløe og udflåd Natlig vandladningstrang Urinincontinens Hyppigere blærebetændelse Knogleskørhed – hyppigere brud Hjertekarsygdomme ca 45% ?

Gener der ikke sikkert skyldes hormonmangel Irritabilitet Depression Koncentrationsproblemer Træthed Hovedpine Nedsat lyst til sex Ryg- og ledsmerter

I stedet for hormonmangel er det måske: - Psykiske årsager Depression Panikangst - Sociale årsager Ændringer i familiemønstret Manden er løbet med en sild Fyret Føler ikke at slå til på arbejdet

Anamnese inden opstart: Tidligere/aktuelle gynækologiske lidelser Familiær disp. til cancer, VTE, iskæmisk-hjertesygd Disp. til eller kendt trombofili Tidligere/aktuel cancer Tidligere/aktuel VTE Tidligere/aktuel iskæmisk hjertesygdom Blødningsforhold Menopausestatus Medicin Tobak Livsstil i øvrigt

Objektiv undersøgelse inden opstart: Gynækologisk undersøgelse Mammapalpation Måling af BT Højde og vægt Ved familiær disposition til brystkræft kan mammografi overvejes Normalt ingen blodprøver

Øget risiko for mammacancer? Behandling med østrogen alene – ingen eller meget lille øget risiko Kombination af østrogen og gestagen – øgning af risiko (uanset administrationsvej) Risiko er relateret til behandlingsvarighed og reduceres efter ophør af hormonbehandling

Øget risiko for ovariecancer? Der er øget risiko for ovariecancer ved menopausal hormonbehandling Dette uanset administrationsvej – eller ren østrogen contra kombinationbehandling Tidligere hormonbehandling RR 1,14 Aktuel behandling <5 år RR 1,27 Aktuel behandling >5 år RR 1,34 Tidl. behandling <5år, for >5 år siden RR 0.97

Øget risiko for endometriecancer? Behandling med ren østrogen oralt => 2-6 gange øget risiko for endometriecancer. Risiko øges med behandlingsvarighed og persisterer op til 10 år. Ikke øget risiko ved kontinuert kombinationsbehandling (tidligst 1 år efter SM)

Opfølgning af hormonbehandling Tilbud om opfølgende samtale 3 mdr efter opstart. Titrering og BT-kontrol. Kontrol efter behov f.eks. en gang årligt til vurdering af behov for ændringer Mammapalpation på indikation. Instruktion i ”trygheds-selvundersøgelse” Ingen grund til rutine GU hos kvinder i hormonbehandling

Women’s health Initiative Østrogen + gestagen vs placebo (gnsn 5,2år) Tal i parentes angiver antal pr 10.000 kvindeår AMI eller hjertedød Î 29% ( 37/10.000 vs 30/10.000) Stroke Î 41% ( 29/10.000 vs 21/10.000) Lungeemboli Î 113%( 16/10.000 vs 8/10.000 ) DVT Î 107%( 26/10.000 vs 13/10.000) Mammacancer Î 26% ( 38/10.000 vs 30/10.000) Colon-cancer 37% ( 10/10.000 vs 16/10.000) Hoftefractur 34% ( 10/10.000 vs 15/10.000) Vertebralfractur 34% ( 9/10.000 vs 15/10.000) Demens (>65 år) Î 91% ( 45/10.000 vs 22/10.000) Kilde: Jama 2002. 288;321-233, 2003. 289;266-267

Subgruppe analyse WHI-data 2007 Menopause < 10 år Menopause > 10 år hændelse Antal tilf CEE+MPA Antal tilf. placebo HR (95% CI) (95%) Iskæmisk hjertesygd 31 35 0,9 (0.5-1,4) 77 47 1,7 (1,1-2,4) Apoplexi 24 15 1,6 (0,8-3,1) 56 41 1,1 (0,9-2,0)

Hvem får så hormoner? Menopause i mindre end 10 år Betydelige gener der kan relateres til hormonmangel. Så lav dosis og i så kort tid som muligt Gerne transdermal behandling DSOG forslår man kan følge denne US app: Htpps://www.menopause.org/for-women/-i- menopro-i-mobile-app

Mamma Der screenes for cancer hvert 2. år hos kvinder på 50-70år. Ca 10% af alle kvinder får brystkræft. Regelmæssig selvundersøgelse anbefales ikke, da det giver færre opdagede knuder. Det er dog fornuftigt at instruere i hvordan selvundersøgelse kan foretages, når panikken breder sig. Henvis til mammografi med ret løs hånd. Knude i axil er absolut indikation – med mindre anden åbenlys årsag.

Fibroadenomatose vanskeliggør mammografisk vurdering – svinder efter menopause. Papil-areolaeksem/ulceration (obs Mb. Paget) Ved debut af ikke-mælkelignende flåd eller egentligt blod, bør henvises. Ved non-puerperale mammainfektioner eller abscesser bør underliggende cancer overvejes. Obs gener fra bøjle-BH.

Spørgsmål?

Vandladningsproblem er hos små og store kvinder

Husk det er kvinder i alle aldre!

Hyppig cystit og eller inkontinens Vandladningsvaner!! Væske – vandladningeskema obligatorisk især inden evt. henvisning Urin stix og DR GU: slimhinder, prolapser, fibromer, andet Obs medicinbivirkninger 61

Sygehistorie, vandladning Gitte på 41 kommer til smear Lille incontinensfornemmelse ind i mellem GU med let forstørret retroflekteret uterus Har kun lige fat i bækkenbunden. Ser ellers fint ud. Urin-stix + DR er ia.

Sygehistorie, vandl.2. Gitte er nu 43 år. Kommer pga ubehag i underlivet. Føler sig meget oppustet. Vandladningsgenerne er tiltaget. Har ikke haft menstruation i 7 uger. Er meget øm sv. til bækkenbund. Tarm udtamponeret. Pæne slimhinder. Knibefunktionen ikke god. U-hcg var negativ

Sygehistorie, vandladning 3 Nu morgen-urge + stresincontinens For resten også dysæstesi af mammae Væske vandladningsskema var med passende indtag. Meget hyppig vandladning Der er nu tilkommet lille recto+ cystocele Bedre knibefkt. ved koncentration. Vandladningsvaner igen. Træning fortsat. Vagifem vagitorier i en periode.

Obstipation forværrer incontinens Overvægt forværrer incontinens Slimhinderne bliver tyndere Lokal østrogen ( vagitorier, Estring ) glidecreme Repadine ( hyaluronsyrepræp.) Bækkenbunden slappes Bækkenbundstræning selvtræning evt vaginalvægte fysioterapi Obstipation forværrer incontinens Overvægt forværrer incontinens

Celer Hvis der er cele der ikke afhjælpes af træning og vagifem, henvises til operation. Nogle især ældre kvinder ( > 75) ønsker ikke operation. Meyers ring kan hjælpe disse. (Måltagning med pessarringe.) Rengøres ca hver 3. måned hos lægen. Husk lokaløstrogen.

Cystocele

Rectocele

DSAM’s Kliniske vejledning Udredning og behandling af nedre urinvejssymptomer – hos mænd og kvinder i almen praksis LUTS-DSAM.doc DSOG.dk Gynobsgruppen.dk (fysioterapeuter)

Spørgsmål?

Annes skrotkasse

Ved rutine smear påvises: Udfyldninger Slimhindeforandringer Dårlig bækkenbund Descensus Behov for præventionssnak? Behov for hormonsnak? Seksuelle dysfunktioner? Inkontinens?

ufrivillig vandladning ved fysisk aktivitet. Lille lækage Stress incontinens: ufrivillig vandladning ved fysisk aktivitet. Lille lækage Ikke trang i forbindelse med lækagen Kontinent om natten 75

Urge incontinens: Ufrivillig vandladning i forbindelse med stærk vandladningstrang Ofte stor lækage hver gang Svært at nå toilettet i tide Evt lækage om natten

Inspektion slimhindernes udseende Belægninger Farve lokale forandringer i slimhinden Udflåd ( husk mange vasker sig lige inden) 77

Candida Candida albicans: kløe og hvidt grynet – hytteretslignende udflåd. Spørg til nylig antibiotika. Obs trusseindlæg Ved gentagen svampeinfektion spørg til diabetes. – hvis partner også får svamp,skal han tjekkes for DM

Chlamydia Symptomer: ingen – smerter og meget flåd Podning fra urethra og cervix i samme prøveglas. Gøres forskelligt i regionerne. Zitromax 2 tabl på en gang + partner og husk smittesporing Ved recidiv Zitromax 500 mg fulgt af 250 mg dgl i 4 dage. Evt doxycyklin 200 mg dgl i 7 dage Ved salpingit: doxycyklin 100mg x 2 i 10 dg

Chlamydia 2 gravide må nu få zitromax 1 g - eller som tidligere amoxicillin 500 mg x 3 i 3 dage Smittefri efter 2 uger Der skal ikke kontrolpodes iflg. vejledning fra DSOG

Gonorre Frekvensen varierer, men er gennemsnitligt stigende. Ca 20% er kvinder 70 % af kvinderne har ikke symptomer Podning 4 steder Behandles med inj. ceftriaxon. Suppleres med azitromycin 2 g p.o. ( engangsds) Behandling til gravide med ceftriaxon (med lidokain) inj anbefales Kontrolpodning efter 1-2 uger – HUSK partnere 3 mdr

Herpes genitalis Svien og brænden. Der kan være herpes elementer, ofte er der defekter i slimhinden, uden ret meget reaktion omkring. Det er ok at behandle på symptomerne Ex ACV 200 mg x 5 i 10 dage Zelitrex 500 mg x 2 i 10 dage

condylomer Kan give kløe og irritation Bleges ved touchering med eddike 5% Udenfor hymenalranden behandles med fx Wartec til selvbehandling Inden for hymenalranden eller hvis der er meget, henvises til gyn. afdeling til laserbehandling. De er dog efterhånden meget tilbageholdende med laseren.

Mycoplasma Kan give symptomer som Chlamydia og kan ses som cervicit Normalt ikke podning, med mindre indgreb Skal kun behandles hvis der er vedvarendesymptomer Zitromax 500 mg dg 1, 250 mg dag 2 - 5

Underlivsbetændelse Der vil være: Feber + fluor + rokkeømhed af uterus. CRP vil være forhøjet ER SJÆLDEN hos MODNE KVINDER Doxycyklin 100mg x 2 i 10 dg evt. + metronidazol Hvis der har været indgreb på uterus Ampicillin + Metronidazol