Fredag 11/3 2016 13-14 Comwell Lægedage Somatisering og sygdomsbekymring: Hvordan undgår vi overbehandling og excessive undersøgelser uden at forstyrre.

Præsentationer af emnet: "Fredag 11/3 2016 13-14 Comwell Lægedage Somatisering og sygdomsbekymring: Hvordan undgår vi overbehandling og excessive undersøgelser uden at forstyrre."— Præsentationens transcript:

1 Fredag 11/3 2016 13-14 Comwell Lægedage Somatisering og sygdomsbekymring: Hvordan undgår vi overbehandling og excessive undersøgelser uden at forstyrre patientsikkerheden Tomas Toft, ph.d. Speciallæge i psykiatri, Svendborg

2 Somatoforme lidelser og excessive behandlingstiltag Hvis du vil ha’ dias-showet  www.toftpsyk.dk klik ”foredrag og slideshows”

3 Kort om mig Uddannet i Odense / Forskningsklinik i Århus. Tidligere overlæge gennem 10 år i Odense Akut team, Mobil team, Affektivt team mm 2014: Specialeansvarlig for Angst, somatisering.

4 Sygdomsbekymring og Somatisering Hvordan hindrer vi overbehandling og excessive undersøgelser for denne patientgruppe uden at forstyrre patientsikkerheden. Patientgruppen er ofte hyppige brugere, hvor man ikke finder somatiske fund. Ind imellem bliver de dog også somatisk syge. Håndgreb og tricks til at håndtere og skelne symptomer og behandlingsindikation. Behandlingsmuligheder

5 Definition af funktionelle lidelser Tilstande hvor patienten er plaget af eller bekymret over fysiske symptomer, som patienten tilskriver en somatisk lidelse, men for hvilken der ikke kan påvises et adækvat organisk eller patofysiologisk grundlag. (Fink 1999)

6 Evidensbaseret behandling i Praksis The Reattribution Model (L.Gask, England) Salkowskis’ kognitive metode (Tillempet) Især beskrevet i Sverige og Bispebjerg TERM-modellen (Danmark) ACT (Acceptance and Commitment Therapy) (Århus)

7 Problem: forskelligt sprog og ønske Patienten ønsker: Diagnose /forklaring, behandling, løs problemet for mig/med mig. ”Det er mig, der sidder inden i mig og kan føle hvordan det er for mig” Lægen ønsker: Diagnose (ICD-10), evidensbaseret behandling, Kliniske eller parakliniske pejlemærker, tidsbegrænsning. Ikke at overse noget

8 Problem: Udelukkelsesdiagnose Patienten ønsker: Alt tilstrækkeligt undersøgt. ”Vende hver en sten”. Har måske svært ved at acceptere en ikke-somatisk diagnose. Lægen ønsker: Ikke at overse noget: ”Først ryggen fri – så luftvejene fri” Nagende tvivl om der KUNNE være en organisk lidelse. Time-out (?)

9 Differentialdiagnose Symptom Funktionelle lidelserSomatiske lidelser LokaliseringVag, diffus, skiftendeVeldefineret, konstant Intensitet Vag, uklart definerede niveauer, få variationer, ofte maksimal hele tiden Veldefinerede ændringer og niveauer i intensiteten Periodicitet Diffus, vanskeligt afgrænsbare, benægtes ofte Typisk veldefinerede perioder med forværring eller forbedring Lindrende eller forværrende faktorer Vage, uklare, talrigeVeldefinerede, få AntalletTalrige, vageFå, veldefinerede TypenUspecifikkeSpecifikke KarakterenUkarakteristiskeKarakteristiske Iatrotrope sympt. og hovedklager Vage, vanskelig identificerbare Kan identificeres og afgrænses fra komorbide symptomer

10 Differentialdiagnose Funktionelle lidelserSomatiske lidelser Behandling og medicin Effekten vanskelig at vurdere, forbigående Graden af effekt veldefineret Tidligere behandlinger Ikke imponeret. Giver ofte udtryk for at behandlingen har medført en forværring Er bekymret over at tidligere behandlinger ikke har hjulpet Emotionalitet Inadækvat, f.eks. overdreven eller påfaldende upåvirkethed ( ”Belle indifférence”) Adækvat - indfølelig

11 Sygdomsbekymring og Somatisering (TERM og L.Gask) Forstå patientens symptomer – og udvid dagsordenen – Fokuseret undersøgelse Lægens bord (og anerkendelse) Forhandle et forløb.

12 Normalniveau Sygdomsperception og sygdomsopfattelse

13 Symptomniveau for Somatiserende ptt.

14 Sygdomsperception og sygdomsopfattelse symptomfrihed

15 Sygdomsperception og sygdomsopfattelse ”Maximalt galt”

16 Sygdomsperception og sygdomsopfattelse

17 Sensation of pain R. Kuzminskyte et al (submitted) Patients: Contr. SII, Contr. Thalamus, Contr. Insula. Controls: Bil. SII, Bil. Thalamus, Bil. Insula.

18 Symptomperception og sygdomsopfattelse Ængstelse/bekymring Fortolkning/ checking Beroligelse Sensation/symptom

19 Symptomperception og sygdomsopfattelse Sensation/symptom Ængstelse/bekymring Fortolkning/ checking Beroligelse Selektiv opmærksomhed på specifikke legemsdele/ kropsfunktioner

20 Symptomperception og sygdomsopfattelse Sensation/symptom Ængstelse/bekymring Fortolkning/ Checking Beroligelse Selektiv opmærksomhed på specifikke legemsdele/ kropsfunktioner Somatisk lidelse Fysiologisk arousal Andre Fysiologisk arousal Eksterne stimuli

21 Symptomperception og sygdomsopfattelse Sensation/symptom Ængstelse/bekymring Fortolkning/ Checking Beroligelse Selektiv opmærksomhed på specifikke legemsdele/ kropsfunktioner Somatisk lidelse Fysiologisk arousal Andre Fysiologisk arousal Tidligere erfaringer Personlige erfaringer Familie Andre internaliserede Interne Eksterne stimuli

22 Symptomperception og sygdomsopfattelse Sensation/symptom Ængstelse/bekymring Fortolkning/ Checking Beroligelse Selektiv opmærksomhed på specifikke legemsdele/ kropsfunktioner Somatisk lidelse Fysiologisk arousal Andre Fysiologisk arousal Eksterne stimuli Tidligere erfaringer Personlige erfaringer Familie Andre Interne Læger – iatrogenitet Bøger/aviser, TV, internet etc. Lægmand, familie, ven- ner Eksterne

23 Symptomperception og sygdomsopfattelse Sensation/symptom Ængstelse/bekymring Fortolkning/ Checking Beroligelse Selektiv opmærksomhed på specifikke legemsdele/ kropsfunktioner Somatisk lidelse Fysiologisk arousal Andre Fysiologisk arousal Eksterne stimuli Tidligere erfaringer Personlige erfaringer Familie Andre internaliserede Interne Læger - iatrogenitet Bøger/aviser, TV, inter- net etc. Lægmand, familie, ven- ner Eksterne Tonus/Excitabilitet Biologisk Arveligt Psykisk lidelse Forventninger Andre

24 Ætiologi: strukturelle hjerneforandringer Hvordan skal vi forstå disse forandringer? Disponerende? Årsag? Følge?

25 Forandringerne er muligvis reversible!

26 SituationTankerFølelserAlternativ tankeResultat ( % sikker)(0-10) Hører Det ku' Angst (8) Prøvet det før ! Mindre om en godt Ked (5) Undersøgelseoverbevist sygdomvære mig er i.a. Mindre Lægen Det er minubehag Mærkerhar nok drillenisse et lilleoverset...igen! symptom (95%) Kognitiv terapi for Sygdomsbekymring

27 Angst : Hvad er det godt for ? Sund overlevelsesreaktion Meget hurtig og effektiv (men lidt upræcis) Måske årsagen til at mennesket overlevede og sabeltigeren er uddød… Men: SABELTIGEREN ER UDDØD Kommer på tværs i moderne samfund Meget ubehagelig oplevelse, Men angst i sig selv er ikke farlig Ur-reaktion – en del af vores arv.

28 SituationTankerFølelserAlternativ tankeResultat ( % sikker)(0-10) Føler etSymp-Angst (5) Prøvet det før ! Mindre nyt tomerKed (8) Undersøgelseoverbevist symptomer tegn er i.a. Mindre på en Det er krops-ubehag skade på stress ! kroppen (95%) Kognitiv terapi for Somatisering

29 Acceptance and Commitment Therapy Her står jeg ACT for somatisering og sygdomsangst Drillenisse Jeg stiler imod mine Værdier

30 Vigtige pointer  De fleste symptomer er blot symptomer.  Funktionelle symptomer kan i de sværeste grader være udtryk for en kronisk invaliderende sygdom.  Der er ikke en enkelt årsag til funktionelle lidelser, men mange forskellige medvirkende faktorer: biologiske, sociale, psykologiske, sundhedsvæsnet.  Vi kan forebygge, at sundhedsvæsenet bidrager.  Kommunikationen mellem den praktiserende læge og patienten har stor betydning for forløbet af lidelsen.  Patienter med funktionelle lidelser behandles oftest i almen praksis.

31 Sygdomsbekymring og Somatisering Du har mistanke om psykosomatisk lidelse Aktiv lytning og tagen patientens symptomer alvorligt. Er symptomerne specifikke og karakteristiske ? Udvid agendaen: undersøg såvel – fysisk som psykisk. Udred altid depression, misbrug og ”the usual suspects” for psykosomatiske lidelser (ex. rødt og hvidt blodbillede, TSH, Ca(II), lever- og væsketal, lipid- og glucosestatus).

32 Sygdomsbekymring og Somatisering Du har mistanke om psykosomatisk lidelse Start nødvendige somatiske undersøgelser Hvis nødvendigt: aftal en (unødvendig) undersøgelse mod at man derefter kan tale om hvad der er indikation for eller ej. Hvorlænge har du haft fænomen til at forpeste dit liv? Lægens bord: Hvad er der belæg for at tro og hvad ikke Psykoedukation, symptomanamnese og somatisk belæg, Kognitiv terapeutisk tiltang, ACT-tilgang. Watchfull waiting.

33 Sygdomsbekymring og Somatisering Du har mistanke om psykosomatisk lidelse Andre behandlingsmuligheder: Psykologer (som jo desværre ikke er læger....) Praktiserende psykiatere (som har lang ventetid) Lokalpsykiatrien (som ikke altid har et tilbud og ofte vil betinge sig at patienten kræver tværfaglig behandling Lokalpsykiatrien kan henvise til regionsfunktionen i Odense Regionsfunktionen i Odense kan henvise til Århus.

34 Aktørerne