Tom Petersen, PT, PhD Back Center Copenhagen Denmark Diskus degeneration og Modic forandringer RGK April 2013 Tom Petersen, PT, PhD Back Center Copenhagen Denmark

Disc “degeneration” grading 1 2 3 4 Kjaer 2004 Adams et al. 2006 Adams et al. 1986

Forudsige 1. gangs udvikling Ingen gennemgående faktorer. Burton et al., www.backpaineurope.org, 2004 Psykologisk profil og fysisk kapacitet: Lav forklaringsværdi? Genetisk disposition for diskusdegeneration: Når kontrolleret for alder, rygning, vægt og belastninger er forklaringsværdien 40-60% Battie et al. 2009 Kalichman et al. 2008 men symptomgivende………………….?

Patho-anatomical diagnosis: MRI No consensus: Association between MRI findings and present LBP ? Yes: Kjaer 2005, Borenstein 2001, Jensen 1994, Videman 2003, Luoma 2000 No: Jarvik 2001, Kleinstuck 2006, Carragee 2006, Karppinen 2001 Consensus: High prevalence of disc degeneration and bulge/herniation in asymptomatic (average 30%) Jarvik 2001, Carragee 2000, Powell 1986, Takato 2011, Kjaer 2005 Videmann 2003, Wiesel 1994, Willburger 2004, Jensen 1994, Weishoupt 1998, Boos 1995, Boden 1990, Cheung 2009 Consensus: MRI findings in asymptomatic not predictive of future LBP, i.e. annular tears, disc degeneration, facet joint arthrosis. (Disc bulges associated with 2.5 times lower risk). Jarvik 2005. No consensus: Severe central stenosis, root compression, extrusions Jarvik 2005, Borenstein 2001, Weishoupt 1998, Boos 1995, Boos 2000

Patho-anatomical diagnosis: MRI The worse degeneration the more significant Two times increased likelihood of LBP if severe degeneration. Dosis-response relationship. = Protusion or Nerveroot compression. Cheung 2009; de Schepper 2010; Endean 2011 The bigger herniation the better Broad-based protrusions and extrusions were predictive of definite recovery at 14 months. However: No correlation to reduction of disk herniations and nerve root compromise. Jensen 2007

Patho-anatomical diagnosis: MRI Adverse effects in primary care MRI in acute/ subacute phase does no improve clinical outcomes Chou review 2009 and 2011 Explanation of radiological imaging for chronic LBP leads to poor perceived prognosis. Sloan 2010 Early MRI for acute sprains predicts higher risk of disability compensation and not working. Graves 2012

Patho-anatomical diagnosis: MRI Key message to clinicians and patients MRI no use without indications of serious underlying conditions = unless you are in need of surgery. Chou review 2009 and 2011

Patho-anatomical diagnosis Key message to clinicians Do not provide in-depht, patho-anatomical explanations for the specific cause of the patient’s LBP Delitto APTA guidelines 2012

MODIC changes Type 1: Infection? Inflammatory disease? Degenerative changes?

Forekomst og prognose 6% af symptomfri har Modic Type 1-3 35-40% af patienter med lændesmerter i løbet af seneste år har dem, men ingen sammenhæng til smerter inden for seneste måned. Brænder ud? Kunne ikke forudsige fremtidige lændesmerter i en ni-års periode (heller ikke Type 1) hos symptomfri. Svag sammenhæng til smerter inden for seneste år. Secher in manus

Ingen specielle kliniske tegn Enhver Modic i sammenligning med patienter med kun DD: Ryg smerter dominerer over evt. bensmerter Flere med meget ondt Flere med sygefravær Flere med smerter ved bevægelse Flere rygere Kjaer 2006 Desuden tendens til natlige smerter Laslett personlig oplysning

Behandling med øvelser Patienter med Modic type 1-3, dominerende rygsmerter, smertevarighed mere end 2 mdr. Randomiseret til : hvile + café stabilitetstræning + let kondition. Kun lille bedring i smerte og RMDQ i begge grupper. Ingen forskel imellem grupperne ved slut eller 12 mdr. Jensen 2012

Rationale for at behandle med antibiotika Tidligere studier har fundet Propionibacterium Acne i nucleus materiale hos 7-53% af patienter med prolapser. Seneste studie fandt Propionibacterium Acne i nucleus materiale hos 46% af patienter med prolapser. 80% af disse udviklede nye MODIC 1 i tilstødende endeplade i løbet af 1 år vs 44% af ikke-inficerede patienter med prolapser (OR: 5.6). Inficerede under operationen? Albert, Eur Spine J 2013

Behandling med antibiotikum cocktail Patienter med Modic type 1, tidligere verificeret prolaps og smertevarighed mere end 6 mdr. NB: Lændesmerter let dominerende Randomiseret til: 100 dages antibiotika kalktabletter. RMDQ forskel ved slut : 20%, 12 mdr: 50%, Smerte forskel ved slut: 50% , 12 mdr: 85% NB: Ingen bedring i placebo-gruppen?? Albert, Eur Spine J 2013

Behandling med kirurgi eller laser Kirurgi med kunstig disk Patienter med smerter > 12 uger og diskus-degeneration. Hvis Modic type 1 eller 2: 5 gange større sandsynlighed for godt resultat ved 2 år (> 15 point ændring på RMDQ). Hellum 2012 Laser Forsøg igang på Modicklinikken Rygcenter Syddanmark

KONKLUSIONER Bakterieinfektion er en sandsynlig årsag til Modic 1. Andre? Størst forekomst hos patienter med tidligere prolaps. Ingen sikre kliniske tegn, men dominerende lændesm. Øvelsesterapi ser ikke ud til at have effekt. Langvarig beh. med store doser antibiotikum har effekt Hvis tidligere prolaps, ingen bedring i 6 mdr. og kan tåle Kan resultaterne gentages? Hvad med laser og kirurgi?