Målet om tidligere og bedre opsporing – hvordan når vi det i 2025? Tidlig opsporing af risikofaktorer for sygdom og ikke-erkendte kroniske sygdomme ≈ Helbredsundersøgelser og screening Målet om tidligere og bedre opsporing – hvordan når vi det i 2025? Torsten Lauritzen Praktiserende læge, professor, dr. med. Institut for Folkesundhed, Sektion for Almen Medicin, Aarhus Universitet 15% af forskningsmidlerne til ADDITION studiet kommer fra medicinalindustrien Aktier i Novo Nordisk Danmark står over for en stor udfordring med stigende levealder, øget hyppighed af livsstilssygdomme og en stram økonomistyring.

Udvikling af overvægt (BMI ≥30) i USA 1985 CDC: Center for disease control and prevention A risk factor for diabetes is obesity No Data <10% 10%–14%

Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1990 Udvikling af overvægt (BMI ≥30) i USA 1990 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14%

Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1995 Udvikling af overvægt (BMI ≥30) i USA 1995 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14% 15%–19%

Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2000 Udvikling af overvægt (BMI ≥30) i USA 2000 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%

Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2005 Udvikling af overvægt (BMI ≥30) i USA 2005 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2010 Udvikling af overvægt (BMI ≥30) i USA 2010 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

Diabetes i Danmark Antal med erkendte diabetes 1997: 150.000 2012: 300.000 2025: 600.000 Antal med ikke-erkendt diabetes 2012: Minimum 200.000, heraf ca. 100.000 i alderen 40-69 år Tab i restlevetid: 5-10 år Nedsat livskvalitet: Hjertekarsygdom (storkarsygdom) øjen-, nyrer- og nerveskader (sygdom i de små blodårer)

Potentiale for forebyggelse! Mindst 80% af hjertesygdomme, slagtilfælde og type 2 diabetes¹ og 40% af cancersygdomme² kan undgås ved Sund kost Regelmæssig fysisk aktivitet Rygeophør Potentialet kan yderligere forøges ved Forebyggende medicin Screening / tidlig opsporing for risikofaktorer for sygdom og ikke erkendt sygdom ≈ Helbredstjek og helbredssamtaler I dag specielt fokus på hjertekarsygdom og diabetes! 1) WHO Technical Report Series 916, 2002. 2) American Institute for cancer research, 1997: 530-34

Opfordring til sundhedsfaglig, sundhedsøkonomisk og politisk debat og proces, som skal sikre, at ingen patienter med diabetes unødigt lades i stikken uden effektiv behandling!

The Nordic Cochrane Collaboration 2012 Dødelighed ved helbredstjek

Hovedresultaterne fra Ebeltoft viste efter 5 år Tilbud om helbredsundersøgelser og samtaler til 30-49 årige borgere i Ebeltoft kommune Stor interesse for deltagelse (75% år 0 og 85% over fem år) Halvering af antallet af personer, som var i højrisiko for at få hjerte-kar-sygdom (18% mod 10%) Ingen målbare, negative psykiske påvirkninger Ingen stigning i antallet af sundhedsydelser Tilbuddet var omkostningsneutralt Lille positiv effekt på beregnede leveår.

Hovedresultaterne fra Ebeltoft viste efter 15 år Positiv effekt - specielt for de kortuddannede mænd Omkostningsneutral over 15 år Analyse peger på, at helbredstjek bidrager til at mindske den sociale ulighed i sundhed. Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning

Primære endepunkt: efter 5 år: Screening for diabetes - ADDITION studiet Anglo-Danish-Dutch study of intensive treatment of people with screen detected type 2 diabetes in primary care Screenings studiet Målgruppe: 395.928 borgere i alderen 40-69 år (HL 50-69 år) April 2001 - December 2006 Behandlings studiet 343 lægehuse med 3,057 borgere med diabetes opdaget ved screening Rutine behandling Intensiv behandling Primære endepunkt: efter 5 år: Første hjerte-kar-tilfælde, dvs. Hjertedød, blodprop i hjertet, slagtilfælde, omlægning af blodåre pga. åreforkalkning eller amputation Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-67.

Forløb for screening i Danmark – højrisikostrategi! April 2001 til December 2006 Trin 1: Spørgeskema ≥ 5 point Postomdelt eller uddelt af lægehuset Trin 2 Ikke fastende blodprøver (BG ≥5.5mmol/l, HbA1c ≥5.8% og Hjerte SCORE) Alder 0/1/2/3/4 Køn 0/1 Diabetes i graviditet 0/2 Diabetes i familien 0/1/2 Forhøjet blodtryk 0/2 Vægt - BMI 0/1/2 Fysisk inaktivitet 0/1 Trin 3: Faste, evt. sukkerbelatning Trin 4: Bekræftende blodprøver Diabetes Høj risiko for diabetes Hjerterisko Risiko spørgeskema 163.185 Blodprøver Diagnose

1 af 5 med ikke erkendt diabetes blev fundet ved screening Trin Mødte frem Andel med sygdom (Sensitivitet) 1 Postomdelt spørgeskema 50% 75% 2 1 lægebesøg (blodprøver) 77% 85% 3 2. Lægebesøg (diagnose) 88% 100% 4 3. Lægebesøg (konfirmering) 94% Trin 1: af alle der få til sendt et skema er det kun ca 50% der responderer (se fig 3 i Jespers ph.d.)   Trin 2: af de der deltager og som skorer mindst 5% er det kun 77% der kontakter egen læge (Fig 3) Screenings-algoritment består af tre trin hvor ingen af dem har en sensitivitet på 100% Trin 1: Spørgeskemaet fanger ca 75% af alle med ikke erkendt DM (sensitivitet 0.75) Trin 2 : RBG og HbA1c. Sensitivitet i pilot-studiet 0,85 Trin 3: FBG: Sensitivitet definitorisk 100% Af de der opfyldte betingelserne i ovennævnte trin 2-3 var det kun 88% som fik udført den relevante diagnostiske test (sens. 0.88) Af dem med én diabetisk værdi fik 6% ikke udført en konfirmatorisk test (sens 0.94) I en trinvis proces skal disse sensitiviteter ganges med hinanden, så vi ender med 0,5x0,75x0,77x0,85x0,88x0,94= 0,203. Den samlede sensitivitet i screeningsprocessen er med andre ord 0,20 (eller hver 5. med ikke erkendt diabetes). Baseret på data fra Inter99 havde vi forventet at diagnosticere 2559 med DM blandt de første 60.926 inviterede. Vi fandt 496 svarende til en detektionsrate på 19%. Den beregnede sensitivitet jvf ovenfor er 20%. Ganske godt ramt (se Jespers ph.d. s. 18. Han har i øvrigt overset at kun 77% af alle med skore på 5+ kontaktede egen læge. Derfor estimerer han en lidt for høj samlet sensitivitet. Skræmmende resultat af en screeningsproces der med al ønskelig tydelighed viser hvorfor strategien med en trinvis screening ikke er gangbar! Mange venlige hilsener Knut Hyppighed af ikke erkendt diabetes blandt 40-69 årige ≈ 4% Diabetologia (2004) 47:1566–1573

Screening for Diabetes ADDITION - Danmark Diabetes 1 Høj risiko for diabetes 2 Høj risiko for hjertekarsygdom uden diabetes, dvs. ≥ 5% risiko for at dø i løbet af 10 år 6 Potential!!!! Diabetologia 2011; 54(6):1318-1326. European Heart Journal (2003) 24, 987–1003

Til fordel for intensiv behandling Til fordel for rutine behandling Risiko for hjertekar-tilfælde, dvs. hjertedød, blodprop i hjerte, slagtilfælde, operation for åreforkalkning eller amputation 0.1 0.2 0.5 1 2 Til fordel for intensiv behandling Til fordel for rutine behandling Samlet Holland Danmark UK Land 0.83 (0.65 to 1.05) 0.96 (0.45 to 2.03) 0.83 (0.59 to 1.16) 0.80 (0.55 to 1.17) Hazard Ratio (95% CI) Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-67.

Andel i farmakologisk behandling ved screening Rutine behandling Intensiv behandling Kolesterol sænkende Blodtryks- Blodsukker Screening Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-67.

Andel i farmakologisk behandling ved screening og 5 år Rutine behandling Intensiv behandling Blodtryks- sænkende Kolesterol sænkende Blodsukker sænkende Notice! Screening Screening Screening Screening Screening Screening Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-67.

Risikofaktorer – ADDITION Danmark Screening Rutine behandling Intensiv behandling Change Baseline to 5 year Routine Care Intensive Care Routine Care minus Intensive Care at 5 year Systolisk blodtryk 149.8 148.5 Diastolisk blodtryk 85.5 86.1 Kolesterol mmol/l 5.6 5.5 HbA1c % 6.6 6.5 BMI 31.6 Vægt Kg 90.3 90.9 Rygere % 27.8 26.9 Notice! Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-67.

Risikofaktorer – ADDITION Danmark Screening Rutine behandling Intensiv behandling Ændring på 5 år Change Baseline to 5 year Intensive Care Routine Care minus Intensive Care at 5 year Systolisk blodtryk 149.8 148.5 -11.7 Diastolisk blodtryk 85.5 86.1 -4.8 Kolesterol mmol/l 5.6 5.5 -1.2 HbA1c % 6.6 6.5 -0.1 BMI 31.6 31.0 -0.6 Vægt Kg 90.3 88.4 -1.9 Rygere % 27.8 26.9 -9.4 Notice! Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-67.

Risikofaktorer – ADDITION Danmark Screening Rutine behandling Intensiv behandling Ændring på 5 år Routine Care minus Intensive Care at 5 year Systolisk blodtryk 149.8 148.5 -11.7 -13.7 Diastolisk blodtryk 85.5 86.1 -4.8 -6.6 Kolesterol mmol/l 5.6 5.5 -1.2 -1.3 HbA1c % 6.6 6.5 -0.1 BMI 31.6 31.0 -0.6 -0.5 Vægt Kg 90.3 88.4 -1.9 -1.8 Rygere % 27.8 26.9 -9.4 -6.7 Notice! Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-67.

Risikofaktorer – ADDITION Danmark Screening Rutine behandling Intensiv behandling Ændring på 5 år Forskel: Rutine - Intensiv behandling 5 år Systolisk blodtryk 149.8 148.5 -11.7 -13.7 -2 Diastolisk blodtryk 85.5 86.1 -4.8 -6.6 -1.8 Kolesterol mmol/l 5.6 5.5 -1.2 -1.3 -0.1 HbA1c % 6.6 6.5 BMI 31.6 31.0 -0.6 -0.5 0.1 Vægt Kg 90.3 88.4 -1.9 Rygere % 27.8 26.9 -9.4 -6.7 2.7 Notice! Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-67.

Forekomst af hjertekarsygdom efter Michigan model No Intervention Routine Care Routine Care Intensive Treatment Intensive Treatment Noget om Bill CDC Dr. William Herman, independent commentator at the ADDITION symposium EASD 2010

Død uanset årsag 7 år efter screening; ADDITION DK 13.1% died 12.4% døde Diabetes; N=1.169 6.5% døde p=0.023 Mindst syge Mest syge HbA1c i % på diagnosetidspunktet Prim.Care Diabetes 6(3), 193-200 (2012).

Død uanset årsag 7 år efter screening; ADDITION DK Normale uden diabetes (NGT); N=17.322 13.1% døde 12.4% døde Diabetes; N=1.169 4.4% døde 6.5% døde p=0.023 Mindst syge Mest syge HbA1c på diagnosetidspunktet Prim.Care Diabetes 6(3), 193-200 (2012).

Død uanset årsag 7 år efter screening; ADDITION DK 13.1% døde Normale uden diabetes (NGT); N=17.322 12.4% døde Diabetes; N=1.169 4.4% døde 6.5% døde p=0.023 Mindst syge Mest syge HbA1c på diagnosetidspunktet Prim.Care Diabetes 6(3), 193-200 (2012).

Sammenfatning – stort potentiale! Eksplosion i antallet af kronisk syge – mange ikke erkendte! Der er evidens for at tidlig opsporing i almen praksis af risikofaktorer for hjertekarsygdom og ikke erkendt diabetes kan øge levealderen og livskvaliteten Almen praksis opfordres til at tilbyde opportunistisk screening for risikofaktorer for hjertekarsygdomme og diabetes, og tilbyde intensiv forebyggende behandling1 Der bør igangsættes en sundhedsfaglig, -økonomisk og politisk debat om systematisk screening Behov for mere forskning og udvikling Hvordan øger vi deltagelsen i screeningsprogrammer? - specielt blandt folk med lav social status og kort uddannelse? Hvordan forbedre vi behandlingskvaliteten af diabetes og risiko for hjertekarsygdom? Hvordan optimeres screeningsundersøgelserne – er der bedre risikomarkører? Drøm: Center for implementering, udvikling og forskningsbaseret evaluering af helbredsundersøgelser og samtaler Samarbejde mellem forskningscentre, almen praksis, kommuner og regioner / hospitaler 1 T Lauritzen, K Borch-Johnsen, MJ Davies, K Khunti, G Rutten, A Sandbæk, R Simmons, M van den Donk , NJ Wareham, SJ Griffin. OPEN ACCESS: Diabetes Management (2013) 3(5), 367–378

SLUT

Resultater sat i forhold til virkelige data Dødeligheden ADDITION studiet var lavere end forventet i begge behandlingsgrupper Carstensen et al. Diabetologia 2008;51:2187-2196 Klinisk diagnose Det danske diabetesrregister 2 4 6 8 10 12 14 Total dødelighed (%) 1 3 5 7 År efter screening Rutine behandling; ADDITION studiet Den danske befolkning - standadiseret for køn og alder Fremhøve de danske muligheder for register studier www.addition.au.dk

Sammenfatning Der er evidens for at tidlig opsporing af risikofaktorer for hjertekarsygdom og ikke erkendt diabetes kan øge levealderen og livskvaliteten Almen praksis opfordres til at tilbyde deres patienter opportunistisk screening for risikofaktorer for hjertekarsygdomme og diabetes, og tilbyde intensiv forebyggende behandling Der bør igangsættes en sundhedspolitisk debat om systematisk screening Behov for mere forskning Hvordan øger vi deltagelsen i screeningsprogrammer? - specielt blandt folk med lav social status og kort uddannelse? Hvordan forbedre vi behandlingskvaliteten af diabetes og risiko for hjertekarsygdom? T Lauritzen, K Borch-Johnsen, MJ Davies, K Khunti, G Rutten, A Sandbæk, R Simmons, M van den Donk , NJ Wareham, SJ Griffin. OPEN ACCESS: Diabetes Management (2013) 3(5), 367–378