Psykiatriens nye indsigter Angstlidelser og angstbehandling Folkeuniversitet Århus 2/3 2009 Nicole Rosenberg Chefpsykolog Klinik for Angstlidelser Århus Universitetshospital Risskov nicorose@rm.dk Nicole K. Rosenberg

for angst- og tvangslidelser Klinikker for angst- og tvangslidelser Nicole K. Rosenberg

Klinik for Angst- og Tvangslidelser, Regionspsykiatri Silkeborg Fire klinikker i psykiatrien i Region Midtjylland behandler angst- og tvangslidelser Klinik for OCD og Klinik for Angstlidelser, Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angst- og Tvangslidelser, Regionspsykiatri Silkeborg Klinik for Angst- og Tvangslidelser, Regionspsykiatri Viborg Henvisning fra alment praktiserende læge, speciallæge i psykiatri (privatpraktiserende, i hospitals- eller lokalpsykiatri) el.a. relevante Nicole K. Rosenberg

I de 4 klinikker for Angst- og Tvangslidelse behandles patienter med følgende ICD-10 diagnoser, hvis angstlidelsen er den primære lidelse F40.0 Agorafobi F40.1 Socialfobi F41.0 Panikangst F41.1 Generaliseret angst F42 Obsessiv kompulsiv tilstand Komorbiditet med andre angstlidelser og med depression accepteres, hvis angstlidelsen er den primære lidelse Nicole K. Rosenberg

Klinikkernes behandlingstilbud omfatter Forsamtaler (2-3) mhp diagnosticering, vurdering og motivation for klinikkens tilbud Primært kognitiv terapi i grupper á 6 personer 12 - 18 sessioner af 2 timers varighed 1 gang ugentligt Ofte medikamentel behandling (SSRI) Opfølgning over 6 mdr. Nicole K. Rosenberg

Klinikkernes øvrige opgaver Klinikkerne ved Århus Universitetshospital, Risskov er Kompetencecenter: Undervisning og uddannelse Forskning Udvikling af koncepter Konsulentvirksomhed Praktikanter Gæster Supervision Nicole K. Rosenberg

Panikangst og agorafobi Nicole K. Rosenberg

Panikangst Tilbagevendende, pludseligt indsættende angstanfald Dominerende fysiske symptomer: hjertebanken, svimmelhed, trykken i brystet, kvælningsfornemmelse, kvalme, maveuro, paræstesier, kulderystelse, hedetur Dominerende psykiske symptomer: uvirkelighedsfølelse, dødsangst, angst for kontroltab, angst for at blive sindssyg Mindst 4 anfald inden for 4 uger, mindst 4 symptomer pr anfald Nicole K. Rosenberg

Agorafobi Angst for og/eller undgåelse af at forlade hjemmet alene og opholde sig på steder med store menneskemængder, offentlige steder, supermarkeder, tog, busser (mindst 2) Flere fysiske symptomer (mindst 2 og mindst 1 autonomt) Betydelig gene af ovenstående Med eller uden panikangst Nicole K. Rosenberg

Panikangst og agorafobi Starter på behandling i debutår: Panikangst: 33,6% Agorafobi : 15,1% Varighed inden behandlingskontakt hos øvrige (middelværdi): Panikangst: 10 år Agorafobi : 12 år ESEMed, Europa Nicole K. Rosenberg

Typisk forløb Første panikanfald (medikamentel behandling påbegyndes) Læge opsøges Flere anfald Angst for angsten Angst for steder/stimuli, der menes at fremprovokere angst Angst for steder, hvor hjælp er svær at få Agorafobi opstår Ubehandlet: Tendens til kronisk forløb. Svensk us: for over 80% med panikangst Nicole K. Rosenberg

Karakteristika panikangst og agorafobi Katastrofetanker om fysisk sygdom, om ikke at kunne få hjælp, om ikke at kunne klare sig selv Forventningsangst, der kan være lige så plagsom som selve angsten. Leder ofte til Undgåelse af steder med mange mennesker, soloaktiviteter, stimuli (kaffe, varme, sport, vrede) Sikkerhedsadfærd (anvender ting og mennesker til at opnå tryghed, laver sikkerhedsforanstaltninger, fx estimering af afstand til sygehus Nicole K. Rosenberg

Karakteristika (fortsat) Vanskeligheder i personlige relationer. Der opstår ofte dependens, begrænsninger i aktiviteter med familie (rejser, pligter etc.), overdreven optagethed af fysisk sygdom, læge, sundhedsydelser Vanskeligheder arbejdsmæssigt Rammer almindelige hverdagsfunktioner Lav livskvalitet: Demoralisering, selvusikkerhed, tristhed/depression, selvmord Nicole K. Rosenberg

Panikangst og agorafobi – epidemiologi Panikangst 12 mdrs prævalens: 0,8 livstidsprævalens: 2,1 Agorafobi 12 mdrs prævalens: 0,4 livstidsprævalens: 0,9 Alder hvor 50% har haft debut: 22-24 år Sværhedsgraden ”svær” : 40-45% Flere kvinder end mænd ESEMed, Europa Nicole K. Rosenberg

Socialfobi Nicole K. Rosenberg

Socialfobi Frygt for at blive kritisk iagttaget af andre og/eller Undgåelse af sociale situationer Angstsymptomer (mindst 2, heraf mindst 1 autonomt) samt Rødmen Frygt for at kaste op Vandladnings- eller afføringstrang eller frygt for Betydelig gene fra angst eller undgåelsesadfærd Nicole K. Rosenberg

Socialfobi – epidemiologi 12 mdrs prævalens: 1,2% livstidsprævalens: 2,4% Alder hvor 50% har haft debut: 13 år Sværhedsgraden ”svær”: 30% Behandlingskontakt i debutår: 3,4% Middelvarighed inden behand- lingskontakt hos resten: 16 år Nicole K. Rosenberg Sundhedsstyrelsen

Socialfobi karakteristika Ofte meget tidlig debut Generaliseret socialfobi vil sige global generthed – ofte medfødt/tidligt dannet Specifik socialfobi vil sige generthed begrænset til særlige situationer – ofte opstået senere Meget undgåelse Meget sikkerhedsadfærd Ensomhed Nicole K. Rosenberg

Socialfobiske situationer Samvær med en overskuelig gruppe mennesker Præstationssituationer (eksamen, tale) Uformelle situationer (hygge, kaffepause, middagsselskab) Ved specifik socialfobi er ikke alle disse situationstyper ramt Angsten er oftest tvedelt: Angst for andres vurdering Angst for synlige tegn på angst Nicole K. Rosenberg

Udvikling af socialfobi Generel psykologisk og biologisk sårbarhed Specifik psykologisk sårbarhed, fx oplevelser eller kultur i familien Stressor Første anfald: Alarm: ægte, falsk, indlært, ringe færdigheder Nervøsitet og øget fokus på sig selv i sociale situationer Social fobi Nicole K. Rosenberg

Generaliseret angst Nicole K. Rosenberg

Generaliseret angst Mindst 6 måneders varighed Bekymring og ængstelighed overfor almindelig dagligdags begivenheder Mindst 4 angst-spændings symptomer, heraf mindst 1 autonomt Autonome symptomer Symptomer fra bryst og mave Psykiske symptomer Almene symptomer Tensionssymptomer Uspecifikke symptomer Nicole K. Rosenberg

Komorbiditet Somatisk sygdom Andre angstlidelser Depression Misbrug Hjerte-karsygdomme Endokrine sygdomme, gastrointestinale-, urogenitale-, CNS-, muskulære sygdomme Andre angstlidelser Depression Misbrug Angst kan være en del af symptombilledet ved alle psykiske lidelser Nicole K. Rosenberg

Depression Mindst 2 ledsagesymptomer Nedsat selvtillid eller selvfølelse Selvbebrejdelser eller skyldfølelse Tanker om død eller selvmord Tænke- eller koncentrationsbesvær Agitation eller hæmning Søvnforstyrrelser Appetit- og vægtøgning Nicole K. Rosenberg

Depression/angstlidelse Der er ofte angstsymptomer til stede ved depression. Derfor bør angstdiagnose ikke stilles, hvis den er debuteret sammen med depression eller kun forekommer under depressionsepisoder Nicole K. Rosenberg

Specifik psykologisk sårbarhed Model Biologisk sårbarhed h + Generel psykologisk sårbarhed Ængstelse + Specifik psykologisk sårbarhed + Falsk alarm: Panikanfald Stress Specifikke angstlidelser Nicole K. Rosenberg

Generel psykologisk sårbarhed for ængstelse Fører ikke i sig selv til en angstlidelse Der skal synergi med biologisk sårbarhed til, der tegner sig for 30 – 50% Det psykologiske aspekt er uforudsigelighed, der fører til oplevelse af lav grad af kontrol Tilsammen danner de generel sårbarhed Nicole K. Rosenberg

Neurotisk: Tyndhudet, ængstelig, irritabel, skyldfølende Personlighed Neurotisk: Tyndhudet, ængstelig, irritabel, skyldfølende Ekstrovert Åben Behagelig Samvittighedsfuld Nicole K. Rosenberg

Personlighedsdannelse (neuroticisme) med betydning for hjernen (CNS) Tidlig udvikling Senere udvikling Ukontrol-lerbare stimuli Stimuli Oplevet kontrol lav Oplevet kontrol lav Information gemt i hjernen. Ve side lave kontroloplevelse fører til høj BIS (behavioural Inhibition System). Højre side: tilbøjelighed til at tolke som ukontrollabel Hæm-ning Negativ affekt Nicole K. Rosenberg

FARE Supermarked Bus Andre mennesker Nicole K. Rosenberg

Cortex Hippocam-pus High road Sensorisk thalamus Low road Amygdala Respons Respons Stimulus Nicole K. Rosenberg

LeDoux’ (1996) teori om de to emotionelle hukommelsessystemer SITUATION DER VÆKKER ANGST AMYGDALA SYSTEMET HIPPOCAM-PUS- SYSTEMET Le Doux opfattelse af hjenremekanismer i forbindelse med emotionel hukommelse - den eksplicite, rationelle hukommelse, hvor hippocampus spiller en central rolle (lagringen sker i cortex) og den ubevidste, hvor centret for lagringen er amygdala Det distenævnte er meget lidt tilgængelig for kontrol af rationelle overvejelser svarende til, at vi ikke oplever at kunne styre angsten - selvom vi godt kan se, at den er irrationel. Le doux mener imidlertid de mere primitive mekanismer i amygdala spiller den største rolle for angst og dermed også, at adfærdsterapi er nødvendig for at behandle fx fobier - en opfattelse, som støttes af psykoterapiforskningen. LeDoux er i overensstemmelse med de indlæringsforskere, der mener, at spor efter betingede reaktioner i amygdala aldrig forsvinder, men kan hæmmes gennem indlærings fra dybereliggende områder af frontallappen. Sporene efter en svær fobi forsvindes måske aldrig, selvom personens får udslukket fobien gennem senere indlæring. Det stemmer med, at angsttilstande ofte genopstår i situationer præget af stress. Le Dous påpeger også, at eftersom amygdalasystemet antageligt modnes tidligere i barnets udvikling end hippocampussystemet kan man forestille sig at tidlige traumatiske oplevelser (inden 2-3 års alderen) efterlader sig blivende spor i den implicitte emotionelle hukommelse uden at de er tilgængelige for bevidste erindringer. Implicit emotionel hukommelse (Betingning - adfærdsteori) Eksplicit hukommelse for emotionelle situationer (Bevidst vurdering – kognitiv teori) Nicole K. Rosenberg

Nicole K. Rosenberg

Evidens for psykologiske behandlingsmetoder I Panikangst og agorafobi Kognitiv adfærdsterapi (KAT) Ia Eksponeringsterapi (v. agorafobi) II Socialfobi KAT Ia Eksponeringsterapi Ia Enkelfobi Eksponeringsterapi Ia Eksponering + opspænding ved II blodfobi Generaliseret angst KAT Ia Afspændingstræning III Nicole K. Rosenberg

Evidens for psykologiske behandlingsmetoder II Obsessiv-kompulsiv tilstand Eksponering og reaktionshindring Ia KAT (med eksponering) Ia Posttraumatisk belastningstilstand (PTSD) Traumefokuseret KAT/eksponering Ia EMDR (Eye Movement Ib Desensitisation Training) Psykologisk stress-kontrol Ib KAT (uden traumefokusering) Ib Umiddelbare traumereaktioner Psykologisk debriefing forebygger ikke Ia senere PTSD KAT (ved svære symptomer) Ib Nicole K. Rosenberg

Evidensbaseret behandling jf. Sundhedsstyrelsens referenceprogram Evidensbaseret behandling jf. Sundhedsstyrelsens referenceprogram Angstlidelser hos voksne, 2007 For alle angsttilstande Kognitiv adfærdsterapi (KAT) Antidepressiv medicin En kombination af ovenstående Behandlingsindsatsen bør iværksættes så hurtigt som muligt efter sygdomsdebut Nicole K. Rosenberg

Selvhjælpsprogrammer Forskellige former for selvhjælpsterapi er virksomme, herunder computerprogrammer til KAT udviklet til behandling af specifikke angstlidelser (II), men der er ingen danske undersøgelser Der foreligger en selvstændig KUMTV om computerbaseret psykoterapi ved angstlidelser og depression, der kan down loades fra Sundhedsstyrelsens hjemmeside Der indgår som regel vejledning i forbindelse med brugen af selvhjælpsmateriale, fx via internet eller telefon En oversigt konkluderede, at jo mere vejledning fra lægen, desto bedre resultat Nicole K. Rosenberg

Forholdet mellem psykoterapeutisk og farmakologisk behandling Baseret på primærstudier med følgende inklusionskriterier: 1)      voksne patienter (alder >/= 18 år) 2)      formel diagnose 3)      sammenligning af medicin, kognitiv adfærdsterapi eller kombination 4)      mindst 6 terapisessioner 5)      randomiseret (ikke et krav ved sekventiel kombination) 6)      gruppestørrelser >/=10 7)      offentliggjort 1980 eller senere 8)      engelsksproget rapport Nicole K. Rosenberg

Opsumering af evidens for forholdet mellem farmaka og psykoterapi KAT og medicin (SSRI) opnår omtrent tilsvarende virkning på kort sigt (måske lidt bedre virkning af KAT ved OCD og PTSD - II) KAT opnår mere holdbar virkning end tidsbegrænset medicin (I-III) Kombinationsbehandling opnår lidt bedre initialvirkning end KAT alene ved svære angsttilstande (OCD, agorafobi - II), men ikke bedre virkning på længere sigt (>/= et år) (II) Kombinationsbehandling opnår måske dårligere langtidsvirkning end KAT alene (panikangst) (II) Ikke så mange sammenlignende undersøgelser ved angst, men de som er er til gengæld ret konsistente. Disse konklusioner er i et kapitel i bogen forfattet sammen med Raben Rosenberg, så psykiaterne vil næppe anfægte dem som farvet af psykologiske fordomme! Overraskende så få markante forskelle i symptomatologi efter medicinsk og kognitiv terapi – gælder også for biologiske hjernemekanismer i scanningsundersøgelser! Men kognitiv terapi opnår bedre langtidsvirkning Det mest interessante fund er nok, at kombinationsbehandling risikerer at opnå dårligere virkning end KAT alene på længere sigt. En stor norsk-svensk undersøgelse af behandling af socialfobi (Blomhoff og Haug) men ellers klarest dokumenteret ved panikangst. Nicole K. Rosenberg

Eksempler på anbefalinger (alment for alle angsttilstande)   Patienter med angstlidelser bør have tilbud om dokumenteret virksom behandling i form af antidepressiva, kognitiv adfærdsterapi (KAT) eller en kombination af disse metoder (A) Der kan være fordele ved at tilbyde KAT som første behandling, da den har mere holdbar virkning end farmaka og er uden medicinbivirkninger (B) Patienter bør så vidt muligt have mulighed for informeret valg mellem dokumenteret virksomme behandlingsmetoder (D) Nicole K. Rosenberg

Initial beh. Vedligeholdelse Opfølgning KAT+IMI Multicenterundersøgelse af kognitiv adfærdsterapi (KAT) og imipramin (IMI) med 326 pt. (Barlow et al., 2000) Initial beh. Vedligeholdelse Opfølgning KAT+IMI KAT+PLA 11 sess. 6 sess. KAT 200-300mg Gradvis aftrapning Den største og bedst kontrollerede undersøgelse inden for angstområdet. Samarbejde mellem to psykologiske behandlingscentre og to medicinske behandlingscentrei et samarbejde mellem psykologiske (David H. Barlow) og medicinske forskere (Jacque Gorman). Terapeuterne særligt trænet til at indgå i undersøgelsen og der indgik også psykodynamiske terapeuter. IMI Adm. samtaler PLACEBO 3 mdr 9 mdr 15 mdr Nicole K. Rosenberg JAMA, 283: 2529-36

Multicenterundersøgelse af kognitiv terapi (KT) og imipramin (IMI) med 326 pt. (Barlow et al., 2000) Respons: CGI</=2 Kognitiv adfærdsterapi – Imipramin det etablerede standardbehandling indtil SSRI-præparaterne vandt indpas. Kontrollerede undersøgelser tyder på omtrent samme virkning. Resultatern opgjort i forhold til alle patienter som startede behandlingen (såkaldte inteniont-to-treat data) - hvis patienten falder fra, eller overgår til anden behandling tæller han som et fejlslagent tilfælde (derfor de relativt små opfølgningstal). Efter 3 og 9 mdr. havde kombinationsgruppen det bedste resultat. Men resultatet var ikke bedre end i gruppen, der fik kognitiv terapi og placebo. Vi ved fra angstbehandling, at en pille i lommen ofte er lige så effektiv som en pille i munden! Ved opfølgningstidspunktet klarede gruppen, der fik kombinationsbehandling, sig dårligere end gruppen, der fik kognitiv terapi alene eller sammen med placebopille! De relativt beskedne opfølgningsresultater skyldes, at man regner frafald elle behov for mere behandling for fiaskoer, det er et lidt hårdt kriterium. Placebogruppen opnåede her bemærkelsesværdige resultater umiddelbart efter behandlingen, men de forsvandt dog hurtigt. To metaanalyser af hhv. Mitte (2005) og af Furukawa (2006) fandt numerisk højere værdier for effekt af KAT end af kombinationsbehandling ved followup Loersch et al. (1999) af KAT og Moclobemid (Aurorix) (en ny reversibel MAO-hæmmer) fandt, at mens MOC alene ikke klarede sig bedre end placebo og KAT + MOC ikke klarede sig bedre end KAT + PLA (numerisk dårligere), så var followup-resultaterne med kombinationsbehandling de bedste med 100% respons (50% reduktion i agorafobiscore) blandt completers. ”Intention-to-treat-data” Kognitiv terapi: 11 + 6 sessioners Panik Kontrol Behandling Nicole K. Rosenberg

Eksempler på anbefalinger (kombinationsbehandling ved panikangst og agorafobi) Kombinationsbehandling bør ikke anvendes som første behandling ved panikangst med ingen eller lettere agorafobi (A) Kombinationsbehandling kan anvendes ved svære tilfælde, særligt ved betydelig agorafobi (B) eller ved komorbid depression (C) Patienter, der opnår mangelfuldt behandlingsresultat med KAT eller farmakologisk behandling udført ”lege artis”, bør have tilbud om (evt. sekventiel) kombinationsbehandling (B) Agorafobiske patienter i farmakologisk behandling bør modtage instruktion i selvadministreret eksponering (C), og der kan udleveres supplerende selvhjælpsmateriale baseret på KAT-principper (D) Nicole K. Rosenberg

Specialklinik behandling Nicole K. Rosenberg

Generelt om valg af behandling Hvad er patientens ønske? Hvilken behandling er tilgængelig? Har patienten tidligere været i behandling med medicin el. KAT? Hvilke erfaringer er der ud fra evt. tidligere behandlingsforsøg om effekt og bivirkninger? Er der komorbiditet? – OBS DEPRESSION Nicole K. Rosenberg

Generelt om valg af behandling Effekten af antidepressiva og KAT er sammenlignelig, måske lidt bedre for KAT 2/3-3/4 har effekt af antidepressiva Sjælden symptomfrihed ved antidepressiva Effekten af KAT er mere holdbar Start med en af behandlingstyperne (som hovedregel) Nicole K. Rosenberg

Medicinsk behandling Nicole K. Rosenberg

Psykofarmakologisk behandling af angstlidelser Relevante psykofarmakagrupper Antidepressiva Benzodiazepiner Antipsykotika Pregabalin (Lyrica) Buspiron (Buspar) Betablokkere (Propranolol) Nicole K. Rosenberg

Antidepressiva Dokumenteret effekt ved alle angstlidelser undtagen enkelfobi Typer SSRI SNRI Tricykliske Nicole K. Rosenberg

Benzodiazepiner Har formentlig initial effekt ved flere angstlidelser, men bør som hovedregel undgås på grund af risiko for afhængighed og tolerans samt kognitive bivirkninger Bør kun anvendes kortvarigt (få uger) Nicole K. Rosenberg

SSRI Førstevalg ved medikamentel behandling af alle angstlidelser Dosisøgning gradvist afhængig af bivirkninger og effekt Behandlingsvarighed 6-12 måneder hvorefter vedligeholdelsesbehandling bør overvejes Der er stor inter-individuel variation med hensyn til effekt og bivirkninger NB! Husk altid at evaluere behandlingen Nicole K. Rosenberg

Psykofarmakologisk behandling af panikangst /agorafobi Der er god evidens for effekt af antidepressiva SSRI (bedst dokumentation for sertralin og paroxetin) TCA (clomipramin og imipramin har effekt på niveau med SSRI) Reducerer hyppighed og sværhedsgrad af panikanfald Reducerer forventningsangst Reducerer eventuelle komorbide depressive symptomer Beskeden effekt på agorafobi Nicole K. Rosenberg

Psykofarmakologisk behandling af socialfobi Der er god evidens for effekt af antidepressiva SSRI (fluvoxamin, sertralin, paroxetin, escitalopram) SNRI (venlafaxin) Men også evidens for effekt af Pregabalin Nicole K. Rosenberg

Psykofarmakologisk behandling af generaliseret angst Der er god evidens for effekt af især SSRI (paroxetin, sertralin, escitalopram) Venlafaxin Men også effekt af Pregabalin Buspiron Nicole K. Rosenberg

Psykoterapi Nicole K. Rosenberg

Symptombehandling Hvorfor tager behandling af angst fat i angstsymptomerne? Hvorfor er det ikke livshistorien, der er vigtigst? Er symptombehandling ikke bare overfladisk? Kommer symptomerne ikke igen med det samme? Nicole K. Rosenberg

Angstsituation og metoder Psykoedukation Omstrukturering Situation Katastrofetanke Respons-hindring Sikkerheds-adfærd Angst Undgåelse Nicole K. Rosenberg Eksponring

De fire vigtigste metoder i kognitiv angstbehandling Psykoedukation Analyse/omstrukturering og andre angstkontrolmetoder Eksponering Responshindring Nicole K. Rosenberg

Psykoedukation Om angstlidelsen Om kognitive metoder Analyse/omstrukturering (angstkontrolmetoder) Eksponering Responshindring Om angstlidelsen Om kognitive metoder Vigtigt, da patientens teori om egen angst ofte er forvrænget Vigtigt, da metoderne ellers er uforståelige Nicole K. Rosenberg

Psykoedukation Rationalet i kognitiv terapi Diagnoser Symptomer Normalisering af angstreaktioner Årsager til angst Modeller Første del af behandlingen i gruppe – psykoedukation. Vigtigt at pt. Forstår rationalet i kognitiv terapi – at tanker betragtes som hypoteser, der kan gøres til genstand for undersøgelse. Diagnoser og angstsymptomer – ofte stor lettelse for pt. At erfare, at andre oplever det samme som dem. Er ofte flove over hvordan de har det – lettede over at høre at andre har samme tanker. Normalisering – alle mennesker mærker disse reaktioner. Nogle pt. Har en ide om, at andre mennesker er fuldstændig rolige hele tiden. Lettelse at høre at sådan er det ikke. Endvidere bange for at det fører til sindssyge – lettede over at høre at det er en normal reaktion blot i overdreven grad. Ikke muligt at finde en bestemt årsag til angst, men forskellige faktorer kan disponere. Første anfald oftest efter en periode med stress – falsk alarm. Det er så ekstremt ubehageligt, at man vil begynde at frygte nye anfald. Man øger sin opmærksomhed på tegn på at der er et anfald på vej, og forbinder angsten med situationer eller særlige kropslige signaler. Den øgede opmærksomhed kan fremkalde kropslige reaktioner og derved fremkalde nye anfald. Nicole K. Rosenberg

1. 2. 3. ANGST SELV SELV ANGST SELV Nicole K. Rosenberg

Analyse/omstrukturering (angstkontrolmetoder) Psykoedukation Analyse/omstrukturering (angstkontrolmetoder) Eksponering Responshindring Patienten lærer at adskille elementer i en angstvoldende situation, at identificere negativ automatisk tænkning og at ændre denne Patienten lærer at tro på at han kan udholde angsten Patienten får sin ny viden om angst ind under huden Nicole K. Rosenberg

Omstrukturering af katastrofetænkning Alternative tanker skal være alternative for patienten; skal nedsætte angst og dermed undgåelse og sikkerhedsadfærd Omstrukturering kan være objektiv viden kan være erfaring (jeg plejer ikke at besvime) kan være enhver anden modifikation af katastrofetænkningen kan være selvinstruktion Nicole K. Rosenberg

Analyse og omstrukturering Situation Følelse/ fysiske sympt. Negative aut. tanker Adfærd Mandag morgen i bussen. Angst (8) Svimmel Åndenød Hjertebanken Jeg falder om Ingen vil hjælpe mig Jeg dør (90 % sikker) Mærker efter hjertet Ringer til ven på mobil Analyse af situationer Analyse: differentiere komponenterne, muligt at gøre noget ved. Situation – de fleste kender de udløsende situationer. Ellers registreres på ugeskema. Konkret og nylig situation. Følelse/fysisk symptomer: Fleste ved umiddelbart hvad de føler. Nogle symptomer værre end andre. Pt. For nylig, der ikke kunne sætte andre ord på følelserne end angst. Fik til opgave at undersøge dette til næste gang. Kom tilbage og sagde, at det han mærkede var muskelspændinger og svimmelhed, og at han havde opdaget, at han ikke blev angst, hvis han tog tid til at mærke ordentligt efter, hvad det var. Katastrofetanker – vigtigt at undersøge grundigt. Tanker, brudstykker, billeder. Ofte siger de at de intet tænker - og det kan også godt være. Kan undersøges som hjemmearbejde. Man kan også arbejde med anfaldets betydning for d Adfærd – sikkerhedsadfærd og hensigtsmæssig adfærd – f.eks. At trodse angsten, at tale beroligende til sig selv. Udfyldes først med terapeuten, senere som hjemmearbejde. Pt. Begynder ofte at forholde sig til elementerne spontant. F.eks. Spontant at omstrukturere. Nicole K. Rosenberg

Analyse og omstrukturering Situation Følelse /fysisk sympt. Negative aut. tanker Adfærd Alterna-tive tanker Resultat Mandag morgen i bussen. Angst (8) Svimmel Åndenød Hjertebanken Jeg falder om Ingen vil hjælpe mig Jeg dør (90 % sikker) Mærker efter hjertet Ringer til ven på mobil Det er bare angst Hvis jeg bliver, falder angsten. Jeg kan godt klare det Mindre angst (4) Tiltro til n.a.t. falder til 30-40 % Når man har et klart billede af, hvad der foregår kan man begynde at omstrukturere. Ofte spontant – jeg har prøvet det så mange gange, jeg dør jo ikke af det. Andre gange må man hjælpe folk med at finde de alternative tanker. Spørge til: Hvad de bygger deres antagelser på (f.eks. Det er farligt fordi det føles farligt) Hvor sandsynligt det er, at det de frygter vil ske (hvor ofte er de f.eks. Besvimet – de fleste kan med humor sige ”jeg er jo ikke død endnu”) Om de overvurderer de negative konsekvenser, hvis det værste skete. (Hvis de faldt om, ville nogen nok hjælpe dem,) Om de undervurderer egne evne til at håndtere angsten Selv om pt. Selv har formueret de alternative tanker kan de vare meget svære at holde fast i, når angsten melder sig. Jo højere angst, jo mere overbevisende er katastrofetankerne. Nødvendigt at øve sig. Første 4 kolonner er automatik. Sidste er hårdt arbejde. Tommelfingerregel – efter, før, under Indvending: man skal prøve at overbevise sig selv om noget, man ikke tror på og ikke lytte efter kroppen. Efter forløbet siger de fleste, at det var det modsatte, der kom til at ske. Går ud på at blive bedre til at lytte til kroppens signaler uden at producere katastrofetanker. Nicole K. Rosenberg

Psykoedukation Analyse/omstrukturering (angstkontrolmetoder) Eksponering Responshindring Patienten udsætter sig for det han plejer at undgå pga angst Patienten kombinerer udsættelsen med de angstdæmpende metoder Der er flere rationaler bag eksponering Eksponering er behandlingens omdrejningspunkt Nicole K. Rosenberg

Eksponering Skal vække angst eller trang til tvang Skal være meningsfuld Skal gennemføres hyppigt Skal opleves som en villet indsats Skal føre til ændring af katastrofetænkning Skal ikke udøves med skjult undgåelse eller sikkerhedsadfærd Nicole K. Rosenberg

Gradueret eksponering Mål: Kunne gå på indkøb alene i supermarked Aktuel angst: 9 Aktuel undgåelse: 10 Trin: Gå i Netto formiddag, købe en vare Trin: Gå i Kvickly formiddag, 3 varer Trin: Gå i Netto eftermiddag, købe 5 varer Trin: Gå i Kvickly, 10 varer, lille kø Eksponering for situationer. Formål: Tilvænning til situationen – angsten falder gradvist Erfare at angsten daler efter et stykke tid, hvis man bliver i situationen Afkræfte katastrofetankerne Retningslinier: Planlægges og struktureres Gradvist Hyppigt Langt nok til at mærke nedgang i angstniveau Giver ubehag Bekæmp ikke angstsymptomerne Brug gerne kognitive metoder Problemer: Kommer ikke af sted – måske var opgaven for svær, måske uopdagede katastrofetanker ”Det gik slet ikke” – undersøge hvad der skete, ofte er det gået fint, men angsten var høj Vigtigt: eksponeringen er lykkes selvom pt. Var angst. Adfærden og tankerne ændres først. Følelserne kommer senere. Nicole K. Rosenberg

Interoceptiv eksponering Eksponering for kropslige reaktioner: Symptom: Øvelse: Svimmelhed Snurre rundt Åndenød Trække vejret gennem sugerør Uvirkelighedsforn. Stirre på neonlys Hjertebanken Løbe på stedet, sjippe Fleste symptomer Hyperventilere Kernen af problemet. Hvis pt. Ikke længere er bange for de kropslige reaktioner, frygtes situationer heller ikke mere. Formålet det samme. Tilvænning Afkræfte katastrofetanker Mulige øvelser: Sjippe, trapper, trække vejret gennem et sugerør, hyperventilere – som især giver mange angstsymptomer, bredt. Pt. Ofte meget angste for dette. Tror det vil sætte gang i angsten eller at de vil falde om af f.eks. At sjippe. Forskellige måder at gøre det på. Jeg plejer at : Spørge pt. Hvilke kropslige reaktioner de tror de vil få, forventet angstniveau, katastrofetanker og hvad der kunne være en alternativ tanker (adfærdseksperiment). Så gør vi øvelsen sammen (vigtigt at være med, selvom jeg altid får en frygtelig kvalme) Efterfølgende vurderes igen reaktioner, deres lighed med angstsymptomer, faktisk angst og katastrofetanker. Nicole K. Rosenberg

Interoceptiv eksponering Typiske katastrofetanker: Symptom: Tanker: Svimmelhed Jeg besvimer Åndenød Jeg bliver kvalt Uvirkelighedsforn. Jeg bliver sindssyg Hjertebanken Der er noget galt med mit hjerte - jeg dør Ofte meget angstprovokerende. Til bestemte symptomer hører bestemte katastrofetanker. Nicole K. Rosenberg

Eksponeringens virkemåder 1. Habituering (fysiologisk reaktion ved ubetinget/medfødt frygt – bruges også alment om passiv angstreduktion, dvs. også om 2 og 3 (”decay”)) 2. Udslukning (klassisk betingningsteori) 3. Emotionel processering/bearbejdning, en passiv, associativ ændring af emotionelle strukturer på flere niveauer (Foa & Kozak’s (1986) bioinformationsteori) 4. Som et bidrag til øget selv-kompetence (”self-efficacy”) (Bandura, 1977) eller oplevelse af kontrol (Barlow, 1988) 5. Som et ”adfærdseksperiment”, der skal afkræfte bevidste katastrofetanker (Beck & Emery, 1985) 1. Meget specifik og overbevisende korrektion af særlige katastrofetanker. Fx hvis jeg får et panikanfald, kan jeg holde op med at trække vejret (øvelse med at holde vejret og dykke i svømmebassinet). Hvis jeg ikke holder krampagtigt fast ved indkøbsvognen i supermarkedet, vil jeg miste ballancen (forsøg). Jeg lider af en hjertelidelse, og hvis jeg overanstrenger hjertet vil jeg dø af et hjerteslag (undersøge om motion giver hjertesmerter). Iflg. denne opfattelse skal eksponeringsøvelsen planlægges så specifikt som muligt som et eksperiment, der kan teste katastrofetanken. 2. Jf. agorafobien onde cirkel fører undgåelse til tvivl og selvkritik og dermed endnu mindre tro på sin formåen. Modsat fører mestren til øget tro på sig selv og sin formåen. Pralerunde i trapien. 3. Der er tiltagende kritik af den klassiske kognitive terapis vægtning af bevidste volontære tankeprocesser. Angst opretholdes også af ubevidste automatiske processer, hvor arbejdet med kognitive forvrængninger har begrænset rækkevidde. Fx amygdalas rolle i angstindlæring (Quick and dirty connetcion mellem amygdala og de sensoriske områder i Thalamus. Emotionerne må med i eksponeringen. Nicole K. Rosenberg

Psykoedukation Analyse/omstrukturering (angstkontrolmetoder) Eksponering Responshindring Patienten bliver opmærksom på handlinger, der opleves som om de giver sikkerhed, men som fastholder katastrofetanker og angstfremmende adfærd og lærer at eksponere uden disse Øger selvtillid, mindsker angst Nicole K. Rosenberg

Ubehag Såvel eksponering som responshindring giver fysisk/psykisk ubehag Pt i angstbehandling forberedes på ubehag (som ved rygeophør) Evt. rettes behandlingstiltag mod dette ubehag, der kan være anspændthed, søvnbesvær, bekymring, trøstespisning m.m. I den forbindelse er tilbagefald og tilbagefaldsplan relevant Nicole K. Rosenberg

Leveregler og strategier Jeg må aldrig sige fra Jeg bør altid have fuld kontrol over mig selv Jeg bør klare alting selv Påtager sig alle opgaver Viser ikke andre, hvordan man har det Søger ikke hjælp Undervejs undersøges generelle leveregler og strategier der evt. har medvirket til angstens opståen og til vedligeholdelse. Ofte kan pt. Blive opmærksom på ting, de kan ændre konkret. F.eks. Mindre stress eller bede om hjælp. Nicole K. Rosenberg

Øvrige vigtige metoder i angst- og tvangsbehandling Problemliste Bearbejdning af basale antagelser og skemata Bearbejdning af forvrængning Bearbejdning af OCD-logik Færdighedstræning Nicole K. Rosenberg

Problemliste Situation/symptom Angst Undgåelse Målsætning Alene hjemme 9-10 8 Kunne sove alene Køre i bus 7 10 Bustur til Kbh. Uregelmæssig hjerte-rytme Hjertebanken uden angst Sport 9 Løbe 3x ugtl alene Andre problemer: Vanskeligt ved at kommunikere med mor Svært ved at sige fra Første man gøre er at lave problemliste sammen med pt. Formål: konkretisering Overblik Vigtigt at understrege, at man måske ikke når alle punkterne, men målet er at pt. Tilegner sig metoder til at arbejde videre med selv. Andre problemer kan noteres så man er opmærksom på dem og evt. tager hensyn til dem. Kan evt. arbejdes direkte med, hvis der er tid. Nicole K. Rosenberg

Fig.1 Stepped care model. På hvert trin er der et formål, bestemte slags tiltag og aktører. Pilen illustrer at pt ofte går fra lavere til højere trin

Adfærdens betydning Adfærdsterapi påvirker automatiske processeringsniveauer Jf. Bandura (1977) kan adfærd også antages at være den mest effektive måde at påvirke bevidste kognitioner på (Ad modum: ”Jeg ved jeg kan klare det, for jeg har gjort det før”) Nicole K. Rosenberg