Følgende foredrag er udlånt med venlig tilladelse af forfatteren som har alle rettigheder. Foredraget må kun gengives med tilladelse. DCS Årsmøde 2011

Nefrologisk tilgang til nyreproblemer hos hjertepatienten Susanne Bro, Nefrologisk klinik, Rigshospitalet, København

Nefrologisk tilsyn mhp. nyrebiopsi, fortsat RAAS blokade, vitamin D, iv jern, EPO. 69-årig mand med IHD, AKS kompliceret med HF 2003, CABG kompliceret med AKI 2003, forbigående dialysebehov, T2DM, ingen retinopati. P-kreatinin 150 umol/l i 2004, 130 umol/l i 2006, 250 umol/l ved aktuelle indl Aktuelt: Ingen ødemer, BT 115/75 Døgnurin: Albuminuri 1.9 g/d, GFR: 25 ml/min/1.73 m 2, ingen hæmaturi UL af nyrer: grænsenormale, renografi: ingen sideforskel. TTE: uændret LVEF %. Biokemi: PTH: 11 pmol/l (↑), Vit D: 40 nmol/l (↓), Fosfat: 1.54 mmol/l (↑), Ion-Ca: 1.08 mmol/l (↓), BASP: 103 U/l (↑), Hgb: 6.9 mmol/l (↓) og A-pkt: ia. HbA1C 7.8 % (↑). Med.: Ramipril, dimitone, kaleorid, simvastatin, hjerdyl, insulatard, ferroduretter 69- å rig

Udredning af nyresygdom Basis –Nyretal –Urinstix og dU –UL scanning af nyrer og urinveje –Oplysn. om tidl. P-kreatinin målinger/ urinundersøgelser Evt. supplerende efter nefrologisk tilsyn –ANA, ANCA, anti-GBM, P/U M-komponent –Nyrebiopsi –Udredning for nyrearteriestenose (uni- eller bilat.)

Aterosklerotisk nyrearteriestenose (r) – hvornår overveje udredning mhp. PTA med stentning? Svær og svært behandlelig hypertension Gentagne episoder af pludseligt indsættende lungeødem (flash pulmonary oedema) Hastig stigning af plasma kreatinin uden anden forklaring trods medicinsk beh. af hypertension > 30 % stigning af plasma kreatinin efter start af RAS blokerende behandling Intolerance overfor antihypertensiva OBS effekt tvivlsom ved formindskede nyrer / middelsvær kronisk nyreinsufficiens Baseret på 2005 ACC/AHA guidelines

Behandling af nyrearteriestenose(r) på baggrund af aterosklerose: Evidens for bedring af BT og nyrefunktion? Tabel fra Electrolyte Blood Press 2010; 8: STAR: Ann Intern Med 2009 ASTRAL: N Engl J Med 2009 CORAL design: Am Heart J 2006

RAAS blokade – seponeres, bibeholdes, øges ? N Engl J Med 2006; 354:131 Design: Gr. 1: P-krea umol/l Gr. 2: P-krea umol/l Gr. 1: Benazapril 20 mg dgl (104) Gr. 2: Benazepril 20 mg (n=112) eller placebo (n=112)

1,25-OH 2 Vitamin D 3 mangel og anæmi hos patienter med kronisk nyreinsufficiens Guttierez O, JASN 2005 (<30 pg/ml) (hgb < 6.7 mmol/l)

Association mellem forhøjede plasma niveauer af fosfat, PTH, calcium-fosfat produkt og risiko for død Tabel fra Chertow G M et al. CJASN 2007;2: efter Block GA et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15:

Såvel 25-vitamin D (25D) som 1,25-vitamin D (calcitriol) er associeret med overlevelse hos patienter med kronisk nyresygdom Shoben AB JASN 2008 Ravani P, Kidney Int 2009

Beh. af renal knogle og mineral sygdom: Mål og effekt Mål: –P-25-hydroxycholecalciferol > 75 nmol/l –P-ioniseret calcium: mmol/l –P-fosfat: mmol/l –P-PTH: 4-12 pmol/l ved CKD 3-4, ved CKD 5, 1-7 ved normal nyrefunktion Effekt: –Forebygge knoglesygdom og vaskulære calcifikationer –Øge overlevelse? National Kidney Foundation Dialysis Outcome Quality Initiative 2009 Nye danske anbefalinger udkommer ved DNS årsmøde

Behandlingsmuligheder Fosfat- og calcium kontrol Fosfatbegrænset kost Calciumholdige fosfatbindere – Caliciumcarbonat – Calciumacetat Calciumfri fosfatbindere – Sevelamer – Lanthanumcarbonat Calciumkoncentration i dialysekoncentrat Dialyseintensitet Parathyroidea kontrol Ergocalciferol/cholecalciferol Aktivt D-vitamin – Alfacalcidol – Calcitriol – Paricalcitol Calcimimetika – Cinacalcet Parathyroidektomi

Sevelamer (calcium fri fosfatbinder) reducerer Calcium score i koronarkar hos hæmodialysepatienter Kidney Int 2005; 68:1815

Kan reduktion af vaskulære calcifikationer reducere CV events/mortalitet?

Jern og EPO behandling ved CKD: Mål og effekt Mål: –Transferrinmætning: % –P-ferritin ng/ml –Normal P-B12 og folinsyre –Hgb: mmol/l (hct %) National Kidney Foundation Dialysis Outcome Quality Initiative 2007 Effekt: –Mindre behov for blodtransfusioner (dvs. mindre risiko for immunisering forud for evt. nyreTx) –mindre træthed, bedre kognitive funktioner, bedre livskvalitet –ofte færre symptomer ved angina pectoris, claudicatio intermittens –Ingen effekt på LVH og CV events N Engl J Med 1998; Am J Kidney Dis 2005; N Engl J Med 2006, J Am Soc Nephrol 2004 og 2005, N Engl J Med 2009

Øget mortalitet ved fuld korrektion af renale anæmi med EPO hos dialysepatienter med hjertesygdom

N Engl J Med 2009; 361: 2019 Ingen effekt af EPO (aranesp) på CV events og øget risiko for stroke hos patienter med DMT2 og eGFR ml/min

Prognose: Hvad er patientens risiko for at få (hæmo)dialysebehov? Algoritmer / risiko scoring anvendes ikke i klinisk praksis (Heaf; Clin Nephrol 2007; 67: 96) Tidlig versus sen start af dialyse? (N Engl J Med 2010; 363: 609) Mere versus mindre dialysedosis per behandling? (N Engl J Med 2002; 347: 2010) Hyppigere dialyse? ( N Engl J Med 2010; 363: 2287)

Data presented at ASN (Study ref.: Am Heart J 2010;0:1-10.e 10.) Lancet (in press) Forebyggelse af hjertekarsygdom: Simvastatin+ezetimibe reducerer CV events hos patienter med kronisk nyreinsufficiens

SHARP conclusions No increase in risk of myopathy, liver and biliary disorders, cancer, or nonvascular mortality No substantial effect on kidney disease progression Two-thirds compliance with eze/simv reduced the risk of major atherosclerotic events by 17% (consistent with meta-analysis of previous statin trials) Similar proportional reductions in all subgroups (including among dialysis and non-dialysis patients) Full compliance would reduce the risk of major atherosclerotic events by one quarter, avoiding 30–40 events per 1000 treated for 5 years Data presented at ASN (Study ref.: Am Heart J 2010;0:1-10.e 10.)

Hvad kan nefrologerne bidrage med hos den kronisk nyresyge patient? Hæmme sygdomsprogression –Beh. af renal grundsygdom, undgå nefrotoksika, BT regulation, blokade af RAAS, metabolisk kontrol ved DM, rygeophør Symptomatisk behandling (GFR < 40 ml/min) –Væskebalance, acidose, elektrolytforstyrrelser, anæmi, kontrol af renal knogle og mineral sygdom Forberedelse til dialysebehandling (GFR < 20 ml/min) Forebyggelse af hjertekarsygdom?

Forebyggelse af kontrastnefropati The acetylcysteine for the prevention of Contrast-induced Nephropathy (ACT) trial: 2,308 patients undergoing angiography received either acetylcysteine (1200 mg orally twice daily) or placebo on the day before and after angiogram. Patients had at least one of the following risk factors: age greater than 70 years, chronic kidney disease (CKD), diabetes mellitus, heart failure or LVEF less than 45 percent, or shock. There was no difference in the development of AKI defined as a 25 percent or greater increase above baseline in serum creatinine within 48 to 96 hours after angiography (12.7 percent in both groups). Presented at the 2010 American Heart Association meeting but has not yet been published

Velhydreret pt., evt. iv isoton NaCl før og under proceduren Lav-osmolær kontrast Reduceret dosis af kontrastmiddel Pause metformin, NSAID N-acetylcystein? Forebyggelse af kontrastnefropati

Akut nyreinsufficiens efter CABG og klapoperationer. Kan det forebygges? Am Kidney Dis 2003; 41:

Nefrologisk tilsyn 82 årig mand med kendt AS, IHD, nyligt STEMI, kronisk AF. Endv. kendt c. prostatae. Tidl. TURP opereret. CABG og aortaklapopereret. Postoperativt lavt BT. Renalt: Kendt P-kreatinin forhøjelse fra tidligere (maks. 136 umol/l). Behandlet med ibuprofen + gabapentin 2 første postoperative døgn (rutineordination). Postoperativt vigende diureser og stigende nyretal. Tilsyn 3 dage efter operation: + 5 kg i forhold til præ op. vægt. Diurese: 245 ml/4 timer. P-kreatinin 283 umol/l. BT 126/77, p 82 Plan: pause losartan og ibuprofen stile mod VB minus ½ liter per døgn dgl. vægt, BT, uræmital

Udkommer på DADL´s forlag Danske guidelines for diagnostik og behandling af forstyrrelser i knogle- og mineralomsætningen ved kronisk nyresygdom (CKD - MBD) Offentliggøres og udkommer