Følgende foredrag er udlånt med venlig tilladelse af forfatteren som har alle rettigheder. Foredraget må kun gengives med tilladelse. DCS Årsmøde 2011.

Præsentationer af emnet: "Følgende foredrag er udlånt med venlig tilladelse af forfatteren som har alle rettigheder. Foredraget må kun gengives med tilladelse. DCS Årsmøde 2011."— Præsentationens transcript:

1 Følgende foredrag er udlånt med venlig tilladelse af forfatteren som har alle rettigheder. Foredraget må kun gengives med tilladelse. DCS Årsmøde 2011

2 Behandlingsrefraktær Hypertension Udredning og Medicinsk Behandling Michael Hecht Olsen, Dr.Med. Ph.d. Overlæge, Medicinsk Afd. M Glostrup Hospital DCS Årsmøde, Maj 2011

3 Disposition Behandling af hypertension Behandlingsrefraktær hypertension –Definition –Årsager –Udredning –Behandling Sammenfatning De fleste data er taget fra Dansk Hypertensionsselskabs vejledning for behandlingsresistent hypertension fra 2008 (http://www.dahs.dk.)http://www.dahs.dk Niels Holmark Andersen, Kent Lodberg Christensen, Ole Norling Mathiassen og Hans Ibsen

4 Hypertension Awareness, Treatment, and Control: US 1976 to 2004 Burt et al. Hypertension. 1995;25:305-313; Hyman et al. N Engl J Med. 2001;345:479-486; National Center for Health Statistics. NHANES 1999-2000 (CD-ROM); NIH. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; 1997. NIH publication 98- 4080. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; 2003. NIH publication. NHANES III (Phase 2) 1991-1994 NHANES III (Phase 1) 1988-1991 51% 73% 68% 10% 29% 27% % Adults Awareness NHANES II 1976-1980 Treated Controlled NHANES 1999-2000 69% 31% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 31% 55% 54% 58% NHANES 2003-2004 76% 65% 37%

5 SBP Control in Trials * Mancia and Grassi, J Hypert 2002 * Most patients under ≥ 2 drugs

6 Behandlingsrefraktær Hypertension Definition –Vedvarende blodtryk >140/90mmHg på trods af livsstilsintervention og fuld 3-stofs anti- hypertensiv behandling, inklusiv diuretikum –Døgn- eller hjemmeblodtryk > 135/85 mmHg (> 130/80 mmHg ved diabetes eller nefropati) Prævalens –5-20% af en hypertensionspopulation

7 Årsager Falsk behandlingsrefraktær hypertension –For lille arm-manchet –Uerkendt white-coat hypertension –Pseudohypertension

8 For lille arm-manchet Arm-omkredsGummiballon > 35 cm15 x 43 cm (”stor”) 23-35 cm12 x 35 cm (”normal”) 20-25 cm9 x 28 cm (”lille”)

9 Uerkendt white-coat hypertension Kan udgøre op til 20-40% af patienterne Døgnblodtryksmåling bør helst ikke erstattes af hjemmeblodtryksmåling –Nedsat nøjagtighed, manglende kalibrering og manglende brug af protokoller

10 Pseudohypertension Falsk for højt målte blodtryksværdier –Manglende eftergivelighed af arterie under manchetten Årsag: –Mønckeberg’s mediasclerose –Almindelig, men svær atherosclerose – hos ældre Forekomsten er ca. 1 % blandt ældre patienter Bør mistænkes ved –Markant forhøjet blodtryk –Fravær af organforandringer –Klare symptomer på overbehandling Indlæggelse –Invasiv BT-måling og overvåget medicinindtagelse

11 Årsager Falsk behandlingsrefraktær hypertension –For lille arm-manchet –Uerkendt white-coat hypertension –Pseudohypertension Patientrelaterede årsager –Non-compliance –Indtag af stoffer, som hæver blodtrykket

12 Non-compliance Grundig medicinanamnese –Tages medicinen som beskrevet? Årsager til ikke at tage medicin –Bivirkninger, økonomi og manglende tiltro Patienten skal –Forstå og støtte formålet ved behandlingen –Være enig i nødvendigheden af behandlingen Indlæggelse –Overvåget medicinindtagelse Simple regimer –Langtidsvirkende og kombinationspiller

13 Indtag af stoffer, som hæver BT Alkohol –Ca.17 genstande per uge er associeret med øget BT –Massivt alkoholindtag kan giver svært forhøjet BT Salt –Modvirker ACE-hæmmere, Angiotensin II receptor antagonister og thiazid-diuretika –Ved isoleret systolisk hypertension: Reduktion i dagligt saltindtag fra 10g til 5g, SBT reduktion på 10 mmHg Lakrids –Excessiv lakridsindtagelse kan øge BT via en ”mineralocorticoid effekt” i nyretubuli (hæmmet omdannelse af cortisol til inaktive cortison)

14 Årsager Falsk behandlingsrefraktær hypertension –For lille arm-manchet –Uerkendt white-coat hypertension –Pseudohypertension Patientrelaterede årsager –Non-compliance –Indtag af stoffer, som hæver blodtrykket Lægerelaterede årsager –Indtag af medicin, som hæver blodtrykket –Utilstrækkelig medicinsk (diuretisk) behandling –Uerkendt progressive nyreinsufficiens

15 Indtag af medicin, som hæver BT NSAID & COX-2-hæmmere –Længere tids behandling kan øge BT med 4-6 mmHg. Kan interagerer med antihypertensiva (ikke CCB) Binyrebarkhormoner –Via mineralocorticoid- eller glukokortikoid-receptor virkning eller via katekolamin-medierede responser Orale antikonceptiva –Kan hæve BT 3-4 mmHg, ofte reversibelt efter ophør Anoreksika –Sibutramin kan i visse tilfælde øge BT Immunosuppressiva –Cyclosporin (i mindre grad også Tacrolimus) kan øge BT. Behandles med calcium-kanal blokkere Erythropoietiske vækstfaktorer (EPO)

16 Årsager Falsk behandlingsrefraktær hypertension –For lille arm-manchet –Uerkendt white-coat hypertension –Pseudohypertension Patientrelaterede årsager –Non-compliance –Indtag af stoffer, som hæver blodtrykket Lægerelaterede årsager –Indtag af medicin, som hæver blodtrykket –Utilstrækkelig medicinsk (diuretisk) behandling –Uerkendt progressive nyreinsufficiens Associerede faktorer –Obstruktiv søvnapnø Sekundær hypertension

17 Obstruktiv søvnapnø Obstruktiv søvnapnø er ikke så sjælden endda Overvægt er ofte tilstede, men ikke nødvendig Typisk er pt. kronisk træt og ægtefælde klager over snorken og evt. søvnapnø Natlig non-invasiv ventilations behandling (CPAP/BIPAP) har i en enkelt undersøgelse vist blodtryksreduktion på 2-3 mmHg Kan i enkelte tilfælde have større betydning

18 Parenkymatøs nyresygdom Bør mistænkes ved –Familiær disposition, diabetes, urinvejsinfektioner eller urolithiasis –Indtag af nefrotoxica, dicloxacillin, NSAID (interstitiel nefropati) –Skummende urin (proteinuri), hæmaturi og/eller ødemtendens Udredning –Palpation (udfyldninger ved blære og nyreloger samt prostata forhold) –Urinstiks (blod, leukocytter, protein) og evt. urindyrkning –Plasma kreatinin og estimering af GFR vha. MDRD-formel –Urin albumin/kreatinin ratio (UACR) –Døgnurin (kreatininclearence og proteinkvantitering) –Hb, BS, HbA1c, PSA, albumin, total CO 2, Ca ++, fosfat, PTH –Immunoglobuliner (IgG, IgA, IgM, M-komponent) –Antistoffer (streptokokker og autoantistoffer (ANA, ANCA, anti-GBM) ) –UL og Renografi (størrelse, cyster, afløbsforhold, funktionsfordeling) –Blod-udstryg og Nyrebiopsi

19 Renovaskulær hypertension (nyrearteriestenose) Bør mistænkes ved –Alder < 30 år eller forværring af stabil hypertension –Kreatinin-stigning > 30% under ACE/ARB –Højtrykslungeødem –Spontan hypokaliæmi Udredning –Captopril-renografi, Doppler-UL, MR angiografi

20 Primær hyperaldosteronisme Bør mistænkes ved –Spontan hypokaliæmi (ikke tilstede i 20-30%) –Alder < 40 år Udredning –Aldosteron > 300-400pmol/l og Renin < 6-8mIU/l –Aldosteron > 139pmol/l efter 2 l NaCl i.v. på 4t. –CT-/MR-skanning af binyre –Binyreveneopsamling Typer –Unilateralt adenom (Conn’s adenom) (35-40 %) –Bilateral adrenal hyperplasi (60-65 %)

21 Årsager Falsk behandlingsrefraktær hypertension –For lille arm-manchet –Uerkendt white-coat hypertension –Pseudohypertension Patientrelaterede årsager –Non-compliance –Indtag af stoffer, som hæver blodtrykket Lægerelaterede årsager –Indtag af medicin, som hæver blodtrykket –Utilstrækkelig medicinsk (diuretisk) behandling –Uerkendt progressive nyreinsufficiens Associerede faktorer –Obstruktiv søvnapnø Sekundær hypertension Uafklaret behandlingsresistens

22 Thiazide diuretics ACE inhibitors β-blockers Angiotensin receptor antagonists Calcium antagonists α- blockers The preferred combinations in the general hypertensive population are represented as thick lines. The frames indicate classes of agents proven to be beneficial in controlled intervention trials ACCOMPLISH HYVET (LIFE) OnTarget Strategi - Uafklaret behandlingsresistens Kombiner ACE-hæmmer/ARB, CCB, Thiazid og evt. BB

23 Forhøjet BT på trods af 3-4 stofsbehandl. Juster diuretika –Intensivering af diuretikum (volumen belastning) –Ved GFR < 30ml/min skift til furosemid +/- zaroxylin Tillæg –Spironolacton (25-100mg) eller Eplerenone (50-200mg) –Imidazolin receptor hæmmer (Moxonidin) (0,2-0,6mg) –Alfablokker (Doxazosin) (4-8mg) –Kombination af ACEI og ARB/Renin-hæmmer ved T2D patienter eller ved nondiabetisk nyresygdom

24 Sammenfatning Udeluk white-coat hypertension –Udfør altid døgnBTmåling eller hjemme-BTmåling Grundig anamnese omkring –Salt, alkohol, lakrids, slankemidler og P-piller Udeluk non-compliance –Forstår patienten formålet og er patienten enig? Gennemgå medicinlisten –Seponér medikamenter med kendt BT hævende virkning –Hør patientens holdninger til medicinsk behandling –Forenkle medicinen (én daglig dosis, få piller) Overvej uerkendt sekundær hypertension –Kreatinin, Na +, K +, UACR, EKG, (Aldo/Renin), Renografi Suppler med Spironolacton

25 Tak for jeres opmærksomhed http://www.dahs.dk. Tak til: Niels Holmark Andersen, Kent Lodberg Christensen, Ole Norling Mathiassen og Hans Ibsen For deres store arbejde med DaHS vejledningen Herefter er den reelle behandlings-refraktære hypertension måske knap så hyppig

26 In Europe the ”rule of halves” stands Prevalence Awareness Treated Controlled