Instrumentel Vaginal forløsning DSOG guideline 2014

Arbejdsgruppens Medlemmer Christine Buus Bertelsen, ÅUH, Skejby; Hellen Edwards, Herlev Hospital; Jens Langhoff-Ross, Rigshospitalet; Julie Rasmussen, Sygehus Vendsyssel; Lars Høj, Sygehus Vendsyssel (Tovholder); Marianne Johansen, Rigshospitalet; Mathilde Maagaard, Rigshospitalet (Pædiatri); Morten Beck Sørensen, Odense Universitetshospital Special guest: Jens Christian Tofteby Knudsen, Hosp.Enhed Midt, Viborg Opdatering af Guideline fra 2003 Anne Schantz, Beth Lilja Pedersen, Carsten Henriques, Charlotte Wilken-Jensen, Frank Pedersen, Kirsten Pilsgaard, Lis Brooks, Lone Hvidman, Marianne Johansen, Nini Møller.

En reel ’opdatering’ ODON Chamberlen 1634, Malmstrom 1950+

Kopforløsning i DK 2003-2012 10% 4,2% Udgangskop i singleton graviditeter (både førstegangs og flergangsfødende) 5-6 % med en faldende tendens For høj/mellem høj kop ligger frekvensen på 2 % med lidt stigende tendens. Mislykkede kop anlæggelse stigende tendens fra 7 % for 10 år siden til 9,4 % i 2012. Tangforløsning har ligget konstant på omkring 0,05 % de seneste 10år (30), mislykkede tang forløsninger i gennemsnit på 16 %(5) for 2003-2012

MATERNELLE KOMPLIKATIONER INSTRUMENTEL VAGINAL FORLØSNING 2014

Umiddelbare Maternelle komplikationer Smerte ved forløsning 72% Traumatisk fødselsoplevelse ? Febrilia 6% Vaginale lacerationer og hæmatomer 1-42% Grad 3 og 4 bristninger i perineum (OASIS) 2-33%(kop) 4,7-71% (tang) PPH 4-7% Svær PPH (>1500ml) 1,7% Urininkontinens og –retention 16-34% Fæces- og flatusinkontinens 4%-22%

Reduktion af sphincterruptur: Interventionsstudier Frederikstad 2002-4: 8353 fødsler 2006-7: 4467 fødsler Laine K et al. Decreasing the incidence of anal sphincter tears during delivery. Obstet Gynecol 2008. Tromsø 2003-6: 24469 fødsler Stavanger 2006-7: 22573 fødsler Lillehammer Ålesund Hals E et al. A multicenter interventional program to reduce the incidence of anal sphincter tears. Obstet Gynecol. 2010 Laine K et al. Incidence of obstetric anal sphincter injuries after training to protect the perineum: cohort study. BMJ Open 2012. Sammenlagt 45.000 i interventionsdelen og tilsvarende før.

Reduktion af Sphincterruptur Intervention 1. Tæt kontakt fødselshjælper/fødende. Den fødende instrueres i at gispe/undlade at presse når caput kroner 2. Opbremsning af caputs passage gennem gennemskæringen ved hjælp af manuel støtte 3. Beskyttelse af perineum med Rietgens/’det finske håndgreb’ 4. Fokus på episiotomi-teknik.

Reduktion af Sphincterruptur Resultater Førstegangfødende 2003-5: OASIS kop:10,8% Tang 16,7% - 2008-10: OASIS kop 5% Tang 2,6%

Reduktion af Sphincterruptur Resultater Primipara 10,8 5,0 P<0,001 Førstegangfødende 2003-5: OASIS kop:10,8% Tang 16,7% - 2008-10: OASIS kop 5% Tang 2,6%

Reduktion af Sphincterruptur Resultater Primipara SHV 12,3 Tak til Stine Leenskjold! 6,9 3,8 2012: 499 førstegangsfødende på SHV, 73 fik lagt kop (16%) og 9 af disse fik grad 3 bristning, ingen grad 4, altså fik 12,3% bristning. 1,7 2012 2013

Sphincterruptur v instrumentel vaginal forløsning Primipara DK 2012 1010 primipara skånet for sphincterruptur 14,1% 315 primipara skånet for sphincterruptur 5 % 315 sphincterrupturer kan spares hos førstegangs hvis rate nedsættes fra 14,1 til 5 1010 kan spares hvis spontan fødsels rupturrate nedsættes fra 7 til 2

Reduktion af Sphincterruptur Konklusion Anvendelse af kop- og tangteknik, der kontrollerer caputs passage gennem gennemskæringen og håndgreb der reducerer trækket på bageste del af perineum, reducerer incidensen af alvorlige perineale læsioner. Evidensgrad 2 b Ved instrumentel forløsning på maternel indikation bør det tilstræbes at eftergøre den i indledningen beskrevne teknik. Ved instrumentel forløsning på føtal indikation er det op til obstetrikerens skøn om tiden tillader hensynstagen til sphincterbeskyttende foranstaltninger. Rekommandationsgrad B Rekommandation

NEONATALE KOMPLIKATIONER INSTRUMENTEL VAGINAL FORLØSNING 2014

Hvad drejer det sig om ?

Opdeling Alvorlige og sjældne subgalealt hæmatom intrakranielle blødninger skulderdystoci kraniefraktur Hyppigere og mindre alvorlige chignon (fødselssvulst) kefalhæmatom lacerationer og andre skalpmærker retinale blødninger

Forekomsten Generelt sjældne Generelt dårlige absolute tal De alvorlige generelt under 1% De mindre alvorlige optil 100%

Hvad har betydning ? Teknisk udførelse placering af koppen antal træk – tid pop-offs pumpestangs bevægelser trækkraft koptype – tja.. erfaring .. Paritet mindre væsentlig Applikations-niveau i fødselskanalen fra lav til høj og værst ved mislykket

VALG AF FORLØSNINGSMÅDE OG INSTRUMENT INSTRUMENTEL VAGINAL FORLØSNING 2014

Obstare = to stand by or next to En god obstetriker “i gamle dage” En der kunne udføre vanskelige vaginale forløsninger En god obstetriker anno 2013 Bl.a. en som undgår vanskelige vaginale forløsninger Tang Operativ Vaginal Forløsning Akut kejsersnit Kop

Kop & Tang i DK? (Lene Eskildsen, RH) RH (1. dec. 2012 – 30. nov. 2013) 4897 vaginale fødsler DK Kopforløsninger Førstegangs fødende Fleregangs fødende 10,1% (n=496) af vaginale fødsler 16,5% (n=446) 2,3% (n=50) (8,8% af intenderede vaginale fødsler) Ca. 8% af en årgang 22% 1,5% Frustran kop 7,5% af alle forsøg (n=40) Ca. 10% (2012) Høj og middelhøj kop Førstegans fødende 61% af alle 9,8% (n=264) 1,8% (n=39) Udgangs kop 38,9% af alle 6,8% (n=182) 0,5% (11) Kop + sphincter 13,1%, heraf > 9/10 hos førstegangs fødende Episiotomi + kop 14,7%, heraf > 9/10 hos førstegangs fødende Tangforløsninger ? Ca. 0,05% Frustran tang Ca. 16% (2003-2012)

Indikationer for kopforløsninger RH, 1. dec 2012 – 30. nov 2013 Forlænget pressefase 42 % (210) STAN event 22 % (109) Påvirket scalp-pH 13 % (66) Indikationer for de resterende 23% (111): - Udtrættet mor - vesvækkelse - epilepsi - påvirket CTG - etc.

Vanskelige forløsninger Operativ forløsning på fuldt dilateret orificium på operationsstue Engelsk prospekptiv cohorte undersøgelse 10,106 fødsler (2 hospitaler), 12 mdr, 1999-2000 393 ~ ca. 4% af alle 102 (26%) direkte til C/S 107 (37%) til C/S 291 (74%) til OVF 184 (63%) lykkedes OVF-fordelingen Tang 58 (32%), heraf 27 rotations tang, 5 Kjellands Kop 67 (36%), heraf 26 med rotation Flere instrumenter 59 (32%) Murphy et al, BJOG, 2003

Resultater Murphy et al, BJOG, 2003 Frustran OVF efter forlænget 2. stadie (> 3 timer) associeret med øget maternel morbiditet (OR 4.1; 95% CI 1.1, 16.5) > 3 træk associeret med neonatal traume - succesfuld OVF (OR 4.2, 95% CI 1.6, 9.5) - frustran OVF (OR 7.2, 95% CI 2.1, 24.0) Børn født ved C/S efter frustran OVF og > 3 træk havde øget risiko for at ende på neonatal afdeling (OR 6.2, 95% CI1.6, 22.8) Brugen af flere instrumenter var associeret med øget risiko for neonatalt traume - succesfuld OVF (OR 3.1, 95% CI 1,5, 6.8) - frustran OVF (OR 4.4, 95% CI 1.3, 14.4) Mange træk (>3) og brug af flere instrumenter var associeret med et første forsøg på OVF ved ikke erfaren operatør

Instrumentvalg Det instrument, som med størst sandsynlighed fører til vaginal forløsning – med mindst mulig skade for mor og barn

Hvilken kop? Udgangskop: her vælges fortrinsvis blød kop (Silikone, blød Kiwi) Ved mellemhøj eller høj kop, betydende fødselssvulst og/eller manglende rotation: fortrinsvis hård kop (Malmstrøm, Bird, hård Kiwi, Omnikop) Ved occiput posterior: vælges hård kop med sidestuds (Bird Posterior) eller hård Kiwi

Jens Christian Knudsen Tang forløsning Piper straight forceps Overlæge Jens Christian Knudsen Viborg sygehus Kiellands Rotational Forceps

Kejsersnit 1973-2005 (Sundhedsstyrelsen) 5,5% 2,5% Chalmers JA, Chalmers I. The obstetric vacuum extractor is the instrument of first choice for operative vaginal delivery. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:505–6 2012 : gr 1+2 = 4,7% (fødselsregistret)

Guideline 2003 Der er ikke fundet evidens for systematisk at genindføre tangen på de afdelinger, hvor tangen reelt er afskaffet til instrumental forløsning når barnet er i hovedstilling Ved denne anbefaling er indgået en overvejelse af, at det findes uetisk at træne i tangforløsning af kvinder, hvor træningen begrundes med, at andre kvinder efterfølgende kan få brug for at blive tangforløst Altså : Vi har mistet håndelaget (som ved UK!!)

RCOG guideline jan. 2011 Obstetricians should be confident and competent in the use of both instruments ( vacuum / Forceps ) for non-rotational delivery.

Hvorfor Tang ?? Ved supplering med tangen vil sectio frekvensen på fuldt dilateret orificium mindskes betydeligt (fra 10-15% til ca. 1-2 %) Tangen er mere skånsom for barnet UK / Ansigts / premature fødsler

Tang versus Vacuum Failure rates : - Cup : 10 % ( 75 % fortsattes med tang) - Tang efter mislykket cup : 3,5 % - Tang som 1. valg : 1,3 % Ved brug af både Cup + Tang -> Sectiofrekvens ca.1-2% Virkelige andel med Disproportio foetopelvina = 1-2 % ?? Predictors of failed operative vaginal delivery: a single-center Experience; American journal of Obstetrics and Gynaecology; September 2007 (Tel Aviv, Israel ) (5120 OVD)

Vacuum versus Tang Mislykket vaginal forløsning Cephalhaematoma OR 2,4 ( 95% = 1,7 - 3,4 ) Retinal Haemorrhage OR 2,0 ( 95% = 1,3 - 3,0 ) Maternal worries OR 2,2 ( 95% = 1,2 - 3,9 ) Perinealt / vaginalt traume OR 0,4 ( 95% = 0,3 - 0,5 ) Johanson RB, Menon V. Vacuum extraction versus forceps for assisted vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev 1999 (10 RCT studier, 2923 OVD)

Og hvad med senfølgerne Tang versus Cup ?? Øget risiko urin inkoninens på kort sigt men ens på lang sigt Øget risiko faecal incontinens på kort sigt mens ens efter 5 års follow up Prolaps ?? (ikke påvist forskel/sparsom litteratur) Chiarelli P, Cockburn J. Promoting urinary continence in women after delivery: randomised controlled trial. BMJ 2002 Johanson RB, Heycock E : Maternal and child health after assisted vaginal delivery: five-year follow up of a randomised controlled study comparing forceps and ventouse. Br J Obstet Gynaecol 1999

Profylaktisk Mediolateral Episiotomi ved OVD ?? Holland 28.732 OVD : - For vacuum : OR 0,11 ( 95% = 0,09 – 0,13 ) NNT 12 - 9.40% versus 1.36% - For Tang : OR 0,28 ( 95% = 0,13 – 0,63 ) NNT 5 - 22.73% versus 2.6% de Leeuw JW, de Wit C, Kuijken JP, Bruinse HW. Mediolateral episiotomy reduces the risk for anal sphincter injury during operative vaginal delivery. BJOG 2008

Take Home Message Vacuum oftest 1.valg Ved supplering med tangen vil sectio frekvensen på fuldt dilateret orificium mindskes betydeligt (fra 10-15% til ca. 1-2 %) Tangen er ikke farligere for barnet ( tværtimod ) - men for moderen UK / Ansigts / premature fødsler

Diskussion Kan vi anbefale og beskrive en speciel metode til ’skånsom forløsning)? Formulering af anbefalinger omkring oplæring, træning, vedligeholdelse af kompetencer ved kop og tang? Hvor ofte kan man identificere flexionspunktet? Perineal ultralyd forud for kop eller tang? Max for tid og træk?

REKLAMER Temadag om forebyggelse af sphincterruptur Dublin: Er du speciallæge i obstetrik / gynækologi?? Har du mod på at arbejde et sted med ca. 9500 fødsler/år Er du interesseret i bl.a at lære tang forløsninger?? Kan du arbejde i Irland fra den 1/7-14 og et år frem?? Jens.knudsen@viborg.rm.dk Hjørring: Temadag om forebyggelse af sphincterruptur Mød nogle af bagmændene bag de norske interventionsstudier Obstetriker Jouko Pirhonen og jordemoder Tiina Pirhonen og få demonstreret ’de finske håndgreb’ Torsdag d 23. januar kl 12.30 – 15.30 leenskjold@hotmail.com